Enfermedades de las arterias coronarias

• Angina
• Infarto agudo de miocardio
• Síndromes coronarios agudos

Angina

Qué es

El término de angina, se utiliza en la actualidad para describir el dolor torácico intenso, que aparece bruscamente con sensación de ahogo y que es causado por una falta de oxígeno al miocardio o músculo cardiaco.

El miocardio recibe sangre arterial a través de dos arterias que envuelven el corazón a modo de corona (arterias coronarias) y que salen de la arteria aorta poco después de su nacimiento.

El concepto de cardiopatía isquémica incluye las alteraciones que tiene lugar en el miocardio debido al desequilibrio entre el aporte de oxígeno al miocardio y la demanda del mismo, en detrimento de aquel. Puede manifestarse de diversas formas:

• Angina estable

• Síndromes coronarios agudos

• Angina inestable

• Infarto agudo de miocardio (IAM)

• Muerte súbita

• Isquemia silente

• Insuficiencia cardiaca: miocardiopatía dilatada, edema agudo de pulmón, crisis de disnea brusca nocturna (DPN).

Cómo se produce

La aparición de la angina de pecho va a depender siempre de 2 factores:

1) La cantidad de sangre que llevan las arterias coronarias al músculo cardiaco (miocardio).

2) La necesidad de riego sanguíneo que tenga el corazón en un determinado momento.

Ante determinados esfuerzos como correr, hacer deporte o simplemente caminar rápido, el corazón late con más frecuencia y se contrae con mayor fuerza para propulsar mayor cantidad de sangre oxigenada a los músculos que trabajan durante el esfuerzo físico. En estas situaciones el corazón necesitará un mayor aporte de sangre, por ello si se estrechan las arterias coronarias que irrigan el corazón se desencadenará la angina.

La causa más frecuente que origina angina es la aterosclerosis de las arterias coronarias. La aterosclerosis es la formación y depósito de placas amarillentas( ateroma) de colesterol, lípidos y restos celulares en la superficie interna de las paredes de las arterias de tamaño grande y mediano. Al formarse las placas, las paredes de los vasos se hacen más gruesas, se fibrosan y se calcifican, estrechándose su luz, lo que da lugar a que se reduzca la circulación en los órganos y áreas que normalmente están irrigados por la arteria. La aterosclerosis se suele dar a edades avanzadas y son factores de riesgo coronario indiscutibles el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la elevación de la lipoproteína A, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Otros factores de riesgo más dudosos o menos importantes son la hipertrigliceridemia, el sedentarismo, la obesidad, el estrés psíquico, la hipercoagulabilidad y otros. Los estrógenos en las mujeres parecen tener un cierto efecto protector sobre la cardiopatía isquémica, al igual que el consumo moderado de alcohol, aunque el consumo de alcohol en grandes cantidades parece asociarse a un aumento de la aparición prevalencia de cardiopatía isquémica.

A modo de aproximación, cuando una placa ocluye el 70% de la luz arterial, se produce falta de irrigación (isquemia) con el esfuerzo, pero no con el reposo. Cuando la estenosis supera el 80-90% puede producirse falta de riego sanguíneo incluso en reposo.

Los efectos de la falta de riego sanguíneo al miocardio y por tanto de las necesidades de oxígeno afectándose la función de relajación y contractilidad cardiaca favoreciendo la aparición de arritmias y si la isquemia se prolonga la muerte celular (necrosis) e infarto.

Sintomatología

El paciente suele describir una sensación de dolor opresivo en el tórax o incluso de ahogo que con frecuencia se extiende hacia el hombro y brazo izquierdo, cuello, y/o mandíbula. También puede dirigirse hacia la zona posterior de la espalda o hacia la boca del estómago (epigastrio). El dolor se acompaña con frecuencia de sudor frío, nauseas y más raramente de vómitos.

Su duración es de 1 a 15 min y suele desencadenarse con los esfuerzos físicos, por situaciones emocionales intensas, después de una comida copiosa o en ocasiones el dolor puede aparecer en reposo o durante el descanso nocturno. El dolor habitualmente cede al cabo de unos minutos al volver al reposo. Cuando el dolor es más duradero hay que pensar que puede estar produciéndose un infarto.

Clínicamente existen varios tipos de angina:

1)  Angina estable: El dolor aparece siempre con esfuerzos de intensidad parecida. Algunas personas pueden incluso predecir su aparición.

2) Angina inestable: Se incluyen a pacientes que presentan:

- Angina de reciente comienzo (menos de 1 mes), que se ha vuelto más grave y frecuente.

- Angina progresiva o acelerada: aumento de la frecuencia (más de 3 episodios al día) de la intensidad o duración del dolor o con un umbral de esfuerzo más bajo que el que habitualmente ocasionaba el dolor.

- Angina de reposo de cualquier duración

- Angina desencadenada después de un infarto agudo de miocardio (IAM).

- Angina de Prinzmetal: El dolor aparece típicamente de forma más o menos brusca, en reposo y por la noche y se debe a un espasmo (estrechamiento o contracción brusca) de las arterias coronarias que generalmente tiene lugar cerca de una placa de ateroma.

Diagnóstico

El diagnóstico de la angina es fundamentalmente clínico, es decir, se basa en el relato de los síntomas que hace el paciente. La exploración física con frecuencia es normal.

En la radiografía de tórax puede haber datos inespecíficos como la presencia de un aumento del tamaño del corazón (cardiomegalia), o signos de insuficiencia cardiaca.

El electrocardiograma (ECG) en reposo suele ser normal, aunque pueden existir alteraciones inespecíficas. Lo importante es ver si hay cambios cuando el paciente tiene dolor con respecto al ECG basal sin dolor.

Las determinaciones analíticas de daño miocárdio no se afectan en el caso de la angina de pecho, sin embargo cuando la falta de riego es más duradera tal que llega a producir necrosis o muerte celular de una región del músculo cardiaco, y por lo tento se dice que se ha presentado un infarto, se elevan dichos marcadores (troponina, CPK,LDH,GOT…)

Otras exploraciones complementarias más específicas son:

1) Ergometría o prueba de esfuerzo: en esta prueba se registran los síntomas, la frecuencia cardiaca, la presión arterial (PA) y los cambios en el electrocardiograma (ECG) mientras el paciente realiza un ejercicio en una bicicleta o en una cinta. La prueba se interrumpe si aparecen dolor, disnea intensa, hipotensión importante, arritmias o alteraciones en el electrocardiograma.

2) Ecocardiograma de estrés: es un ecocardiograma que se realiza después de un ejercicio mientras al paciente se le administra una medicación. Si aparecen alteraciones de la contractilidad que antes de administrar el fármaco no existían podemos decir que en las arterias responsables de la irrigación de estas zonas tiene un flujo comprometido y la prueba entonces será positiva. Esta prueba esta indicada en aquellos pacientes que no pueden realizar la prueba de esfuerzo o en los que se presume que ésta no será concluyente.

3) Pruebas de cardiología nuclear:

a. Gammagrafía de perfusión miocárdica con Talio: se administra un isótopo a través de una inyección intravenosa que señala las zonas isquémicas. Esta indicada cuando la prueba de esfuerzo convencional no es concluyente.

b. Angiografía y ventriculografía isotópicas con Tecnecio: a través de un isótopo se muestran alteraciones regionales de la contractilidad del corazón y disminución de la cantidad de sangre que sale del ventrículo izquierdo durante la isquemia.

4) Coronariografía: es un método diagnóstico invasivo en el que se visualiza la circulación coronaria por inyección de un medio de contraste en las arterias coronarias.

5) Test de Ergonovina: se trata de la administración de una sustancioa que reproduce los espasmos y por tanto las alteraciones electrocardiográficas en aquellos pacientes con angina de Printzmetal.

Tratamiento

Además de controlar los factores de riesgo coronario y de tratar las enfermedades o circunstancias coexistentes que pueden agravar la angina, existe la posibilidad de un tratamiento farmacológico y de una revascularización mecánica, la cual se llevará a cabo cuando la angina no responde al tratamiento médico o si se considera que es una angina en la que hay factores de mal pronóstico.

El tratamiento médico resulta menos invasivo y está basado en diferentes fármacos destinados a mantener las arterias coronarias lo más dilatadas posibles (nitratos), evitar la formación de la placa de ateroma y ayudar a su estabilización (como estatinas que bajan el colesterol y aspirina), así como aquellos destinados a disminuir al máximo el esfuerzo cardiaco, disminuyendo la tensión arterial, la frecuencia y la contractilidad del corazón, de forma que se asegure una menor necesidad de consumo de oxigeno por parte del músculo cardiaco. Estos fármacos suponen los betabloqueantes (Atenolol, propanolol, carvedilol, bisoprolol…) antagonistas de los canales del calcio (amlodipino, ditiazem, verapamilo…) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril…) con efecto también vasodilatador.

La revascularización mecánica puede llevarse a cabo a través de 2 técnicas distintas:

1) Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP): consiste en la dilatación mecánica del vaso estrechado y obstruido por la placa de ateroma. Su principal indicación es en casos de estrechamiento de pocos vasos. Hoy día es una técnica ampliamente utilizada dada su efectividad y bajo número de complicaciones graves. Su principal problema es la reestenosis o nueva formación de la placa de ateroma en los meses siguientes a la intervención. Para reducir este problema se realizan angioplastias con STENT (o mallas) que recubren la zona de la placa retrasando la aparición de reestenosis. Recientemente se están implantando STENTs recubiertos con sustancias que inhiben la formación de una nueva placa, un ejemplo es la rapamicina.

2) Cirugía de derivación coronaria (By-pass): consiste en la colocación de     un segmento de vena o arteria de otra localización del organismo para formar una conexión entre la aorta, o una rama, y el vaso coronario evadiendo la región que presenta la obstrucción. Su principal indicación es en casos de afectación de varios vasos, especialmente si el afectado es el tronco de la arteria coronaria izquierda. En general presenta mayor número de complicaciones que la angioplastia, aunque en general se considera más definitiva con un porcentaje de nueva obstrucción del injerto más baja que la reestenosis de la angioplastia.

Sin embargo, como en todas las cirugías, la decisión de realizar una intervención quirúrgica y la elección de la técnica más idónea debe ser siempre individualizada según las características del paciente.

Medidas Preventivas

Las medidas preventivas consisten en evitar todos aquellos factores de riesgo, como son el tabaquismo, el consumo elevado de alcohol y controlar estrictamente con fármacos la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes.

Otra medida es, como hemos comentado antes, tomar entre 125 y 300 mg al día de aspirina, en aquellos pacientes en los que esté indicado.

Es importante evitar la falta de ejercicio con una actividad física moderada y realizar una dieta equilibrada.

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.