Cancer de pulmón

Qué es

La mayoría de las neoplasias pulmonares están constituidas por los tumores malignos.

El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte por cáncer y tiene generalmente un mal pronóstico, ya que en el momento del diagnóstico sólo un 20% de los pacientes tiene la enfermedad localizada. Su mayor incidencia es entre los 55-65 años.

Según las características de las células que originan el tumor, se distinguen varios tipos:

• Carcinoma epidermoide (escamoso, espinocelular)

• Carcinoma anaplásico de cel pequeñas (cel en grano de avena, oat cell)

• Adenocarcinoma

• Carcinoma anaplásico de células grandes

Aunque clásicamente el tipo más frecuente ha sido el carcinoma epidermoide, la frecuencia del adenocarcinoma ha aumentado en los últimos años.

Los distintos tipos presentan características específicas en su presentación, así el epidermoide y anaplásico de células pequeñas suelen presentarse como masa central mientras que el adenocarcinoma y el anaplásico de cel grandes suelen hacerlo como nódulo o masa pulmonar periférica con afectación de la pleura. El adenocarcinoma puede asentar sobre zonas cicatriciales pulmonares.

Los tumores anaplásicos de cel pequeñas son los de peor pronóstico ya que producen metástasis con mucha frecuencia.

Cómo se produce

La mayor parte de los tumores pulmonares son consecuencia de carcinógenos o sustancias cancerígenas (hidrocarburos aromáticos policíclicos, benzopireno ) y promotores tumorales que van en los cigarrillos. En general el riesgo relativo de desarrollar un cáncer aumenta 13 veces en los fumadores activos y 1.5 veces durante la exposición pasiva prolongada al humo. Existe una relación entre la cantidad de cigarrillos fumados y la tasa de mortalidad. Se estima que un fumador de 40 cigarrillos al día durante 20 años aumenta su tasa de mortalidad entre 60 a 70 veces en relación con un no fumador.

Al dejar de fumar disminuye el riesgo de carcinoma pulmonar, pero nunca regresa al nivel de un no fumador.

Dado que los fumadores presentan adicción a la nicotina y por ello es tan difícil abandonar el hábito tabáquico, lo importante es actuar en la infancia para evitar comenzar a fumar.

Por otra parte algunos datos sugieren que existe una potencial asociación familiar, y familiares de primer grado de pacientes con cáncer de pulmón tienen un riesgo de 2 o 3 veces mayor de padecerlo.

Independientemente de la aparición de un tumor el tabaco constituye también un factor de riesgo para otras enfermedades pulmonares como el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

El cáncer de pulmón, como en otros cánceres, se origina del crecimiento anómalo y sin control de una célula pulmonar debido a un fallo en la capacidad de replicación de su código genético ocasionado por los agentes cancerígenos. Sin embargo el origen del cáncer todavía está siendo estudiado y depende además de múltiples factores.

Sintomatología

Los síntomas pueden deberse a: crecimiento local, invasión de estructuras adyacentes, diseminación a ganglios linfáticos regionales, diseminación a través de la sangre (hematógena) y síntomas a nivel de otros órganos o sistemas (síndrome paraneoplásico).

Crecimiento local: cuando el tumor se encuentra dentro del bronquio (central) produce tos y expectoración sanguinolenta (hemoptoica). Cuando es grande puede obstruir la luz bronquial por completo, de modo que puede infectarse la porción más alejada a la obstrucción produciéndose una neumonitis obstructiva (fiebre y tos productiva). También puede producir dificultad respiratoria (disnea), sibilancias o "pitos" y estridor (sonido respiratorio de tono agudo durante la inspiración).

Cuando el tumor es periférico puede producir dolor por afectación pleural o de la pared costal.

Invasión de estructuras adyacentes: Puede haber obstrucción traqueal, compresión del esófago con dificultad para tragar (disfagia), parálisis del nervio laríngeo recurrente con ronquera, parálisis del nervio frénico con elevación de un hemidiagragma, afectación del simpático con un conjunto de síntomas que incluyen la disminución del tamaño de la pupila (miosis), caída del párpado superior (ptosis) y protrusión del globo ocular (enoftalmos) y que recibe el nombre de síndrome de Horner, también puede ocasionar síndrome de comprensión de la vena cava superior, extensión al pericardio (envuelta que recubre el corazón) y al corazón con taponamiento cardíaco, arritmias o insuficiencia cardiaca, derrame pleural dificultad respiratoria (disnea) y disminución de la cantidad de oxígeno en sangre (hipoxemia).

El síndrome de Pancoast es consecuencia de la extensión local de un tumor que asienta en el vértice pulmonar (generalmente epidermoide) y produce afectación del 8º nervio cervical y 1º y 2º torácicos, a menudo con destrucción de 1ª y 2ª costillas. Produce dolor en hombro que de modo característico se irradia por el borde cubital del brazo.

Metástasis: Afectan prácticamente a todos los órganos. Las metástasis cerebrales pueden producir síntomas neurológicos, las óseas fracturas y dolor; las medulares disminución de determinadas células sanguíneas (citopenias); las hepáticas disfunción bioquímica, anorexia, dolor y obstrucción biliar.

Síndromes paraneoplásicos: Son frecuentes en el carcinoma pulmonar, pudiendo ser el primer síntoma o el primer dato de recidiva. Los síntomas generales de anorexia, caquexia y pérdida de peso con fiebre e inmunodepresión ocurren en el 30% de los casos.

Pueden aparecer síntomas neurológicos, endocrinos, hematológicos, o musculoesqueléticos que simulen otras enfermedades. Estos síntomas pueden aparecer por la producción de proteínas activas, polipéptidos y hormonas inactivas por parte del tumor.

Diagnóstico

Habitualmente, el método detección de un tumor es una prueba de imagen radiológica.

El diagnóstico debe estar basado en el análisis histológico del tumor, es decir en el estudio microscópico de las células del tumor. Es importante la localización y extensión del tumor para establecer el tratamiento y seguimiento más adecuado a cada estadio. La radiografía de tórax, la fibrobroncoscopia, la tomografía computerizada (TC), la gammagrafía isotópica son las técnicas utilizadas para establecer este diagnóstico de extensión.

Tratamiento

En general el tratamiento viene determinado por el estadio en el que se encuentre el tumor. Para ello de ha elaborado, como en muchos otros tumores, tablas clasificatorias de forma que, atendiendo a las características propias del tumor ( tamaño, afectación local...), la afectación de las distintas cadenas de ganglios linfáticos y lapresencia o no de metástasis; se encuadra en un estadio concreto con una serie de características terapéuticas y pronósticas determinadas.

De esta forma, en general los estadios más precoces presentan mayor posibilidad de tratamiento quirúrgico, mientras que en los estadios más avanzados esta posibilidad resulta menos probable o nula como en el caso de la existencia de metástasis.

Un tumor es resecable cuando a través de la cirugía puede quitarse todo el tejido tumoral. Son criterios generales que no hacen posible la resección:

- Metástasis extratorácicas a distancia

- Síndrome de vena cava superior

- Parálisis de las cuerdas vocales

- Derrame pleural maligno

- Taponamiento cardiaco

- Localización a menos de 2cm de la bifurcación de la tráquea en los 2 bronquios principales (carina)

- Metástasis en el pulmón

- Metástasis en ganglios supraclaviculares, en ganglios mediastínicos contralaterales y afectación del tronco de la arteria pulmonar.

La operabilidad del tumor (la posibilidad del paciente de tolerar el procedimiento quirúrgico) viene determinada por los siguientes criterios:

- Mal estado general con confinamiento en cama

- Infarto de miocardio en los 3 meses anteriores (si es en los 6 meses anteriores es una contraindicación relativa)

- Arritmias graves mal controladas

- Capacidad vital pulmonar menor del 40%

- Volumen espiratorio en el primer segundo de espiración forzada menor de 1 litro

- Retención de CO2

- Hipertensión pulmonar grave

En algunos casos se emplea quimioterápia con o sin rasditerapia, bien como ayuda al tratamiento quirúrgico o bien para actuar sobre el tumor y su extensión de forma que cumpla criterios de resecabilidad y sea susceptible de tratamiento quirúrgico.

Además de la cirugía la radioterapia puede utilizarse paliativamente, es decir sin finalidad curativa sino simplemente para paliar los síntomas, en las siguientes situaciones:

-Neumonitis

-Hemoptisis

-Obstrucción de vías respiratorias

-Síndrome de vena cava superior

-Taponamiento cardiaco

-Metástasis óseas dolorosas

-Compresión cerebral o de la médula espinal

-Afectación del plexo braquial

En los casos con cáncer diseminado y buen estado general podría intentarse un tratamiento con quimioterapia combinada

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.