Tuberculosis

Qué es

Es la infección por una micobacteria o bacilo tuberculoso que puede afectar a casi todos los órganos, con mayor frecuencia a los pulmones y dar lugar a cuadros clínicos muy variados.

Cómo se produce

La diseminación del bacilo tuberculoso se realiza mediante partículas suspendidas en aerosol que son liberadas por el sujeto portador del bacilo, de forma que a través de la respiración el germen llega al espacio alveolar del receptor donde se asienta y se divide para posteriormente diseminarse mediante los vasos linfáticos hacia los ganglios linfáticos regionales. Tras drenaje linfático el germen alcanza la sangre diseminándose por vía sanguínea (hematógena) al resto de órganos donde anida quedando en estado latente.

Los microorganismos latentes pueden reactivarse en casos en los que se produce disminución de las defensas inmunológicas. La reactivación más frecuente suele ser en los pulmones aunque esta reactivación puede tener lugar en órganos distintos al pulmón y si la disminución de defensas es severa, producir una infección generalizada llamada tuberculosis miliar. La mayoría de los casos de tuberculosis clínica ocurren meses o años después de producirse la infección primaria. La tuberculosis activa tiene un gran potencial para destruir el tejido pulmonar y causar la muerte.

Sintomatología

La tuberculosis pulmonar es muy a menudo asintomática. La tos es el síntoma más común. Inicialmente, la tos produce sólo un esputo escaso, amarillento o verdoso, por lo general cuando el paciente se levanta por la mañana. A medida que la enfermedad progresa, la tos se hace cada vez más productiva. La sensación de falta de aire puede ocurrir debido a la rotura de tejido pulmonar o la existencia de un gran derrame pleural causado por una reacción inflamatoria intensa. La hemoptisis (esputo sanguinolento) no es habitual en los primeros estadios de la tuberculosis.

Es frecuente una evolución más o menos larvada con síntomas inespecíficos como malestar general, pérdida de apetito y de peso (síndrome constitucional ), incluso fiebre, aunque ésta no tiene porqué ser muy alta.

Otros síntomas de la afectación tuberculosa vienen determinados según el órgano afectado, pudiéndose ver síntomas de meningitis, afectación ocular y genitourinaria, pericarditis, pleuritis, afectación cutánea y digestiva o incluso enfermedad articular y de huesos.

La evolución de la tuberculosis es muy variable y depende de múltiples factores como el tamaño del inóculo, la virulencia del bacilo, la competencia del paciente para defenderse y la presencia de otras enfermedades o de un tratamiento con corticoides.

Diagnóstico

Se debe sospechar tuberculosis ante cualquier cuadro clínico compatible con esta enfermedad (síntomas respiratorios, múltiples ganglios linfáticos palpables, derrame pleural, síndrome constitucional o cuadro febril), sobre todo en los individuos pertenecientes a grupos de mayor incidencia (especialmente en casos de hacinamiento de personas). Se recomienda investigar su posible presencia en toda persona que consulte por sintomatología respiratoria de 2 o más semanas de duración sin otra causa conocida.

La prueba de la tuberculina (Mantoux) consiste en la inoculación de de un conjunto de proteínas denominado PPD y medir la induración que se produce secundariamente a la inyección a las 48 h de su administración. La prueba se considera positiva cuando la induración medida es mayor de 5mm de diámetro o 10mm si ha existido vacunación. Una prueba positiva sólo traduce que existe inmunidad cutánea frente a la infección, la cual puede ser adquirida por una infección previa que no presenta sintomatología clínica (persona infectada pero no enferma) o mediante vacunación. Además hay que tener en cuenta que en enfermos con defectos del sistema inmune puede existir una prueba falsamente negativa.

El diagnóstico de certeza se basa en el aislamiento del bacilo y por tanto el cultivo del microorganismo en distintos medios, el más usado es el medio Lowestein-Jensen. Otras pruebas como tinción del esputo ( Ziehl-nielsen) es muy sugestiva de tuberculosis y es más rápida de realizar, sin embargo no es tan fiable como el cultivo Lowstein, que por otro lado es de crecimiento más lento.

El resto de exploraciones complementarias sólo proporciona un diagnóstico de sospecha (radiografía de tórax, TAC, estudio histológico en el diagnóstico de tuberculosis (TBC) extrapulmonar, sondas de hibridación de ADN o técnica de reacción en cadena de la polimerasa.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la utilización de varios fármacos a la vez (al menos 3 fármacos), con el objeto de disminuir la aparición de resistencias por parte del bacilo. El tratamiento debe iniciarse en espera de la confirmación por cultivo Lowestein y de los datos de sensibilidad del germen a los antibióticos si existen hallazgos clínicos, radiológicos y/o microscópicos sugestivos de tuberculosis.

Si la situación del enfermo lo permite, el tratamiento debe realizarse de forma ambulatoria y asegurar su cumplimiento así como un aislamiento individual durante 2 semanas (tiempo en el que el esputo sigue siendo infeccioso), usando mascarillas y evitando el contacto con niños y personas inmunocomprometidas.

Tras la evaluación inicial, debe realizarse una valoración clínica mensual de los síntomas y signos de enfermedad, los efectos secundarios de la medicación y el cumplimiento de la misma. El tratamiento debe ser prolongado hasta 6 meses (9 meses si el paciente esta inmunocomprometido).

Situaciones especiales:

1) Fracaso del tratamiento o recidiva a pesar de una pauta y cumplimiento adecuado

2) Abandono del tratamiento durante más de 2 meses

3) Resistencia del germen a los fármacos utilizados

4) Embarazo: Si se confirma la enfermedad activa, el tratamiento debe iniciarse durante el embarazo con los fármacos adecuados que eviten la toxicidad fetal.

5) Corticoides: pueden ser utilizados cuando existe infección en la pleura para disminuir las secuelas fibrosas y los efectos secundarios de la cicatrización.

El tratamiento quirúrgico se reserva en casos de secuelas de tuberculosis antiguas o fracaso del tratamiento médico una vez agotadas todas las posibilidades. No obstante actualmente el tratamiento quirúrgico de la tuberculosis es excepcional.

Medidas preventivas

El objetivo de la profilaxis es evitar el desarrollo de tuberculosis en los individuos infectados y disminuir la extensión de la enfermedad en la población. Es muy importante la evaluación de los posibles contactos a raíz de un caso conocido o sospecha de tuberculosis pulmonar, no estando indicada dicha evaluación en caso de pacientes con cultivos negativos de esputo o tuberculosis extrapulmonar.

Vacunación con BCG: la OMS recomienda vacunar a la población general en aquellas áreas en que el riesgo anual de infección sea mayor del 1%. En España actualmente no está indicada la vacunación con BCG en la población general siendo el riesgo anual de infección del 0.12%.

La vacuna se realiza con bacterias vivas atenuadas y esta contraindicada en situaciones de inmunosupresión y en el embarazo. No ejerce protección al 100% ni permanente y su utilidad es discutida

Se administra:

• Niños y jóvenes con Mantoux negativo que tengan contacto íntimo con un enfermo bacilífero irreductible.

• Profesionales sanitario con Mantoux negativo que tengan contacto muy frecuente con enfermos tuberculosos.

Profilaxis secundaria: Se realiza en aquellos individuos con un Mantoux positivo (contacto con el vacilo pero sin enfermedad activa) en el que se ha excluido tuberculosis activa.

Individuos en los que se debe realizar profilaxis secundaria

• Conviviente y contactos cercanos de un enfermo bacilífero confirmado con Mantoux mayor de 5mm

• Portadores de lesiones tuberculosas residuales o con evidencia de enfermedad tuberculosa previa no tratada en su momento, sin datos de enfermedad activa ni de progresión radiológica en el último año y con Mantoux mayor de 5mm.

• Cualquier persona en la que se evidencia una positividad del Mantoux que previamente fuese negativo en los últimos 2 años.

• Infectados por VIH con mantoux mayor de 5mm

• Infectados por VIH con mantoux negativo y test de reactividad cutánea negativo y posible contacto con tuberculosis (estancia en prisión o comunidades cerradas)

• Enfermos sometidos a inmunosupresión con mantoux mayor de 5mm

• Individuos con mantoux mayor de 5mm y cualquier factor de riesgo para desarrollar tuberculosis (diabetes mal controlada, linfomas y leucemias, silicosis, insuficiencia renal terminal, desnutrición y situaciones de pérdida de peso importante)

• Individuos menores de 35 años y mantoux mayor de 5mm

En individuos con contacto cercano y prolongado con enfermo que elimina bacilos, con mantoux negativo y sin evidencia de enfermedad activa se debe iniciar tratamiento profiláctico 3 meses y repetir la prueba de la tuberculina. Si es negativa, se debe suspender el tratamiento y si es positiva se continúa con la profilaxis hasta completar 9 meses de tratamiento.

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.