Artritis infecciosas

Qué es

Es la inflamación de una articulación como consecuencia de un agente infeccioso (virus, bacterias, parásitos u hongos). Las artritis piógenas son aquellas artritis infecciosas provocadas por gérmenes que dan lugar a la producción de pus. Todas las artritis bacterianas pueden originar una artritis piógena y causan un daño rápido e importante cuando colonizan una articulación, fundamentalmente en el cartílago articular, de ahí que su identificación y tratamiento precoz sean imprescindibles para impedir el deterioro articular.

Cómo se produce

La mayoría de las infecciones articulares bacterianas son provocadas por cocos. En España, la artritis infecciosa por estafilococo sigue siendo la más frecuente. Otros microorganismos frecuentes son los meningococos, estreptococos y neumococos. Los bacilos gramnegativos invaden articulaciones de pacientes inmunodeprimidos o aquellas articulaciones que previamente están dañadas. Ocasionalmente pueden observarse casos de artritis polimicrobianas en las que pueden estar implicados gérmenes diversos y que se suelen desarrollar tras heridas punzantes que dañan la articulación, abscesos de contigüidad o después de prótesis articulares.

Existen una serie de factores que influyen en la susceptibilidad a la infección como son:

-Fármacos: citostáticos y/o glucocorticoides

-Diabetes, insuficiencia renal, enfermedad hepática, linfomas y carcinomas

-Instrumentación urogenital

-Cateterismos intravenosos

Por otra parte la artritis por algunos microorganismos concretos son específicos de ciertos grupos de población, así la infección por Haemophilus influenzae son casi exclusivas de los niños pequeños y las artritis por Salmonellas se producen con mucha frecuencia en pacientes con alteraciones en la forma y conformación de los glóbulos rojos o hematíes (drepanocitosis). En los ancianos especialmente en los hospitalizados por enfermedad respiratoria, se pueden producir artritis por Klebsiella, E. Colli y Enterobacter que habitualmente colonizan la boca y la faringe.

La puerta de entrada al organismo puede ser la faringe, senos paranasales, uretra, intestino o recto. La llegada del agente infeccioso a la articulación desde esta puerta de entrada, se produce habitualmente por vía hematógena (a través de la sangre). En otras ocasiones por traumatismos abiertos de la articulación o punción de la misma o bien infecciones de partes blandas próximas a la articulación, constituyen la vía de entrada para el desarrollo de la infección articular.

En el transcurso de infecciones sistémicas por virus son frecuentes las artralgias y artritis. Los mecanismos por los que se produce el daño articular son por invasión directa de la membrana sinovial o a través de una respuesta inmune con formación de inmunocomplejos en la articulación o depósito de inmunocomplejos circulantes. A diferencia de las artritis bacterianas es una artritis no erosiva, en general remite en pocas semanas o meses sin secuelas y puede afectar a más de una articulación.

Sintomatología

La inflamación articular se manifiesta por hinchazón o derrame, dolor intenso incluso en reposo, calor, y enrojecimiento de la piel que la cubre y limitación para la movilidad de la articulación afecta. Pueden producirse síntomas generales como fiebre y escalofríos. Cuando se afecta más de una articulación es frecuente encontrar líquido libre de germen (aséptico) en la mayoría de las articulaciones y sólo en una o dos se produce la colonización del mismo. Esta forma es la que se produce en las artritis gonocócicas y meningocócicas.

La articulación que con más frecuencia se afecta es la rodilla.

Cuando no exista el antecedente cercano de una infección primaria, hay que buscar sistemáticamente las puertas de entrada, ya que ello puede orientarnos respecto al germen implicado y así establecer la terapia antibiótica más específica y eficaz.

Diagnóstico

La historia clínica y el examen físico del paciente deben orientar siempre a sospechar la artritis bacteriana. Se debe hacer hincapié en antecedentes que apunten hacia la causa de la artritis y la evolución del episodio. Muchas enfermedades reumáticas pueden iniciarse simulando una artritis infecciosa como es el caso de las artritis por microcristales (gota y condrocalcinosis) o necrosis aséptica entre otras. En estas últimas la fiebre y la leucocitosis con neutrofilia no suelen estar presentes.

Además de la leucocitosis no hay datos de laboratorio de valor diagnóstico en las determinaciones habituales. El cultivo de muestras de sangre (hemocultivos) seriados aprovechando los picos febriles en medios adecuados son de gran utilidad diagnóstica. La Búsqueda de la puerta de entrada del germen y la toma y cultivo de secreciones en ellas no debe ser nunca ovidado.

La punción y aspiración del contenido articular son fundamentales ante la sospecha de artritis infecciosa para buscar la etiología de la misma. La observación de líquido sinovial en fresco con el microscopio de luz polarizada permite identificar los cristales de ácido úrico o pirofosfato cálcico en el caso de artritis microcristalina o de gérmenes en el caso de artritis infecciosa.

Las alteraciones en la radiografía simple aparecen muy tarde. Los primeros signos son el aumento de partes blandas y pseudoensanchamiento de la interlínea articular debido al derrame. Posteriormente se objetivan zonas de pérdida de masa ósea circunscritas (osteoporosis subcondral) con una pérdida de la nitidez en el reborde óseo y de la estructura trabecular. Más adelante, la interlínea articular se estrecha y pueden aparecer erosiones articulares. La presencia de abscesos de partes blandas en articulaciones profundas, como sacroilíacas, caderas o columna, puede detectarse a través de TAC que también puede servir para un mejor estudio del daño articular en articulaciones difíciles de explorar en la radiología convencional (esternoclavicular, manubrioesternal, articulaciones vertebrales o sacroiliacas).

La biopsia sinovial tiene poco valor diagnóstico en las artritis bacterianas, salvo en la identificación de las artritis granulomatosas por micobacterias (artritis tuberculosa).

La ecografía articular y la resonancia magnética (RM) pueden tener valor cuando se presuma la existencia de abscesos y para valorar las alteraciones anatómicas producidas en el hueso o partes blandas de la articulación.

Tratamiento

En el caso de las artritis bacterianas el tratamiento debe ser muy precoz. El antibiótico debe iniciarse de forma empírica (sin conocer el agente infeccioso) tan pronto se haya se hayan recogido los datos clínicos y el resultado del examen directo del líquido sinovial y en ausencia de este último, atendiendo a la edad del paciente y posible puerta de entrada de la infección. Posteriormente el resultado de los cultivos puede hacernos reconsiderar la terapéutica antibiótica por otra más específica frente al germen aislado. El antibiótico debe administrarse vía intravenosa y durante 1 a 4 semanas según el agente implicado.

Junto al tratamiento antibiótico es necesaria la evacuación diaria del contenido articular. El drenaje quirúrgico de la articulación será necesario solamente cuando se producen abscesos o derrames en articulaciones profundas, no accesibles a la punción articular o cuando ésta presente dificultades técnicas. La inmovilización de la articulación es muy importante, ya que disminuirá el dolor del paciente y facilitará la curación de la artritis. La rehabilitación se debe iniciar mediante ejercicios isométricos para evitar la atrofia muscular. Las movilizaciones pasivas y activas deben comenzar en cuanto el dolor lo permita.

Medidas preventivas

La necesidad de una puerta de entrada para el desarrollo de la infección articular, explica que no existan unas medidas específicas de prevención de la artritis infecciosa. Ã?nicamente señalar en punciones o abordajes quirúrgicos articulares directos la necesidad de cuidar al máximo las medidas de esterilización habituales tanto de la piel como del material

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.