Hipertensión portal

¿Qué es?

El hígado va a tener una relación muy estrecha con el aparato digestivo, no sólo como generador de bilis, involucrada en la digestión de las grasas, sino que va a actuar como centro organizador y proveedor de glucosa, grasas y proteínas al resto del organismo. Por ello, el hígado va a recibir la mayoría de la sangre rica en nutrientes absorbidos por el aparato digestivo, de forma que esta sangre confluye a través de un gran vaso (la Vena Porta) en el hígado, actuando éste como un enorme filtro, y procesando los nutrientes y toxinas absorbidas en al aparato digestivo, para decidir en qué proporción pasarán al resto de la sangre del organismo. Para realizar esa función de filtro va a ser necesaria una configuración estructural específica de sus células de forma que no obstruyan el paso de la sangre.

En ocasiones el hígado presenta alteraciones en la configuración arquitectónica de sus células, como es el caso de la cirrosis, de modo que en lugar de ejercer de filtro, hace más bien de presa, impidiendo el correcto paso de la sangre y por lo tanto acumulándose la sangre en el árbol venoso portal, ocasionando un aumento de la presión en la Vena porta y sus ramas, lo que se denomina como Hipertensión Portal.

¿Cómo se produce?

La Hipertensión portal supone un aumento de la presión de la Vena Porta. Esto puede ocurrir bien por obstrucción en su drenaje debido a alteraciones en la configuración estructural del hígado y por lo tanto por la aparición de un impedimento para el correcto paso de la sangre. Sin embargo, en ocasiones, no existe una alteración en el hígado, sino que existe un aumento del volumen de sangre en la Vena porta debido a que hay una comunicación patológica con una arteria que lleva sangre bombeada desde el corazón. Esta situación es menos habitual y es siempre patológica. Nos referiremos preferentemente en este capítulo al primer caso, mucho más frecuente.

Así pues las principales causas de la hipertensión portal quedan desveladas: La cirrosis hepática (que causa una desestructuración del hígado) y la fístula arterio-venosa (comunicación patológica entre una arteria y la vena porta o una de sus ramas). Otras causas pueden ser trombosis de las Venas que salen después del hígado (venas suprahepáticas) donde el impedimento del paso de la sangre ocurriría tras pasar el correcto filtro del hígado, o , como ocurre en ocasiones, el trombo aparece en la propia Vena porta produciendo obstrucción de la sangre antes de llegar al hígado.

Como consecuencia de la hipertensión portal van a desencadenarse múltiples problemas. Como la sangre no es capaz de pasar por el hígado, buscará otros caminos para llegar a la circulación general, es lo que denominamos como circulación colateral. Existen algunas venas de muy pequeño calibre que eluden el paso por el hígado, y que en ocasiones normales no llevan casi volumen de sangre, por lo que van a experimentar un incremento en la afluencia de líquido motivado por el intento de la sangre de la porta de llegar a la circulación sistémica. Entre estas venas destacan aquellas que discurren por la pared del esófago y que en este tipo de patología aparecen ingurgitadas dando lugar a lo que denominamos como varices esofágicas. Otras venas de pequeño calibre que pueden ingurgitarse son las hemorroides y las venas del ombligo y la pared abdominal.

Otras consecuencias de la hipertensión portal vienen derivadas del acúmulo de sangre en las ramas de la vena porta, ya que ésta ejercerá una presión en los capilares tal que parte del liquido de la sangre se verá empujada fuera del árbol vascular al espacio peritoneal (espacio que separa los peritoneos que son las membranas que tapizan por un lado las vísceras y por el otro la superficie más interna de la pared abdominal). Esto es lo que se denomina ascitis. Además, debido a la sangre acumulada, las paredes de los intestinos y del estómago se verán esponjosas y frágiles pudiéndose romper sus capas, o bien favorecer el paso de bacterias del intestino al líquido ascítico, ocasionando lo que se denomina peritonitis bacteriana espontánea.

Sintomatología

La sintomatología va a ir muy ligada por un lado a la causa de la hipertensión portal (síntomas de cirrosis) y por el otro a las complicaciones que ésta conlleva.

Pueden verse estigmas de cirrosis como enrojecimiento de las palmas de las manos, aumento de las mamas incluso en varones, arañas vasculares (vasos sanguíneos pequeños, rojos y en forma de araña bajo la piel), atrofia de los testículos, coloración amarillenta de la piel, agrandamiento del hígado, entre otros.

Existirán signos derivados de la presencia de circulación colateral como puede ser la presencia de venas visibles a través de la piel del abdomen, así como una frecuente asociación con las hemorroides. Además en la exploración puede objetivarse un aumento de tamaño del bazo por acúmulo de sangre en su interior, lo que a veces se asocia con anemia, disminución de plaquetas y de glóbulos blancos, apareciendo síntomas de cansancio, palidez, hematomas o hemorragias de gravedad variable y tendencia a las infecciones por mal funcionamiento del sistema inmunológico.

Otros síntomas serán derivados de las principales complicaciones de la cirrosis como sangrados digestivos por rotura de las varices esofágicas ingurgitadas y sobrepasadas de líquido, o bien por pequeñas roturas de las frágiles paredes del estómago o el intestino. Además pueden aparecer síntomas derivados de la ascitis manifestados como un aumento progresivo del diámetro del abdomen motivados por un acúmulo de líquido, que pueden dar síntomas como molestias abdominales, mareos, sensación de malestar general, e incluso hinchazón de piernas. En ocasiones el liquido de la ascitis puede infectarse (peritonitis bacterianaespontánea) apareciendo intenso dolor abdominal y fiebre. A veces cuando el hígado no es capaz de llevar su función de procesamiento de tóxicos, éstos pueden dañar el sistema nervioso apareciendo síntomas de alteración del nivel de conciencia o encefalopatía hepática.

Diagnóstico

Las determinaciones en las analíticas dependen de lo avanzada que esté la enfermedad, encontrando alteraciones de las enzimas hepáticas (transaminasas) o aumento de la bilirrubina y otras determinaciones que indiquen fallo de la función biliar. Suele haber pérdida de proteínas, especialmente la albúmina, y aumento de inmunoglobulinas. En fases avanzadas puede haber trastornos de la coagulación y alteración de las células sanguíneas (anemia, bajas plaquetas y glóbulos blancos).

Las pruebas de imagen como la ecografía o el TC (scanner) pueden ser de ayuda, principalmente para descartar posibles causas y para determinar las características estructurales del hígado. La endoscopia por vía oral puede visualizar las varices esofágicas e incluso hacer una valoración del riesgo de sangrado por rotura de las mismas.

En ocasiones se pueden usar técnicas que intenten medir las presiones en el sistema porta, bien mediante técnicas no invasivas como el estudio doppler por ecografía o mediante técnicas más invasivas mediadas por catéteres.

Tratamiento

El tratamiento va a ser variado, desde el uso de fármacos destinados a reducir la presión de la vena porta, hasta el manejo de técnicas quirúrgicas de complejidad variable, pasando por técnicas realizadas por endoscopia.

Los fármacos usados en la hipertensión portal van a ir principalmente dirigidos a evitar las secuelas más importantes. Entre ellos se intentará el uso de fármacos que reduzcan la presión portal dilatando las venas (nitratos) o bien disminuyendo la cantidad de sangre que llega a las ramas de la porta, entre ellos destacan los betabloqueantes (propranolol), la vasopresina, terlipresina, somatostatina y el octeótrido. Otros fármacos se utilizarán para evitar la ascitis como es el caso de los diuréticos (furosemida, espironolactona) o la albúmina; la dieta baja en sal también es un buen tratamiento para evitar la ascitis. En ocasiones cuando el riesgo de peritonitis es importante conviene empezar tratamiento con antibióticos para evitar ese riesgo.

El tratamiento de las varices esofágicas mediante la endoscopia también es utilizado. En ocasiones se cierran esas varices con bandas elásticas anudadas alrededor de ellas o bien mediante esclerosis de éstas tras la inyección de una sustancia que cierra las venas. Otras veces se infla un balón dentro del estómago o el esófago para aplastarlas, evitando que sigan sangrando, aunque es una técnica únicamente provisional y asociada a muchos efectos secundarios.

Otro aspecto es la cirugía. Suele emplearse en casos en los que no ha funcionado nada y el paciente presenta serias complicaciones derivadas de la hipertensión portal. Estas técnicas lo que buscan es llevar la sangre de la vena porta a otra vena de gran calibre (como la vena cava) que no pase por el hígado mediante una comunicación artificial elaborada por cirugía.

Medidas preventivas

En general las medidas son las que eviten la causa de la hipertensión portal, que en el caso de la cirrosis pueden implicar evitar el consumo de alcohol y evitar contagios de la Hepatitis C y B (ver respectivas enfermedades). Además existen tratamientos ya mencionados que se usan para evitar sangrados por rotura de varices esofágicas, dieta sin sal y fármacos para prevenir la ascitis, así como antibióticos que prevengan la aparición de una peritonitis bacteriana espontánea. La dieta debe ser pobre en proteínas, asegurar un ritmo de deposiciones a diario e incluso en ocasiones antibióticos que no se absorben por el intestino y que vayan disminuyendo el numero de bacterias intestinales productoras de tóxicos que pueden llegar a afectar al sistema nervioso

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.