Enfermedades por aparatos
Aparato digestivo
Enfermedades inflamatorias del intestino
Colitis ulcerosa
¿Qué es?
Se trata de una enfermedad inflamatoria de curso crónico que afecta al revestimiento interno del intestino grueso (Colon) donde aparecen lesiones ulcerosas con tendencia al sangrado. Siempre afecta a una región concreta del colon denominada Recto situado en el extremo final del intestino grueso previo al ano. La enfermedad tiende a extenderse desde esta región hacia porciones más superiores pudiendo afectar a todo el colon, e incluso a una una parte del intestino delgado llamado Ileon, aunque esto es mucho menos frecuente. Esta afectación no ocurre en parches , sino de una forma continua, a diferencia de la Enfermedad de Crohn.
La colitis ulcerosa forma parte de lo que denominamos Enfermedad Inflamatoria Intestinal que comprende a la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa. Se tratan de dos enfermedades parecidas en algunos aspectos aunque con sus peculiaridades.
La colitis ulcerosa la podemos clasificar en cuanto a extensión de la enfermedad. Se denomina colitis izquierda o distal cuando afecta a la región izquierda del colon, principalmente la región del recto (proctitis) y el sigmoides (proctosigmoiditis). Cuando afecta a la porción transversal y derecha se le denomina Colitis extensa que incluye lo que se nombra como pancolitis cuando afecta todo el colon.
La enfermedad aparece principalmente entre los 15 y 35 años y cursa en el 80% de los casos como brotes de periodicidad, gravedad y número variables. En un 10-15% el curso en crónico y continuo y sólo en un 5-10% de los casos cursa con un primer brote fulminante con dilatación extrema del colon (megacolon tóxico) que pone en peligro la vida del paciente y requiere intervención quirúrgica urgente. Los episodios repetidos de colitis pueden llevar a una afectación de la pared del colon con producción de tejido cicatricial y fibrosis. El pronóstico depende de la gravedad del primer brote, la extensión de la enfermedad y la aparición o no de complicaciones.
¿Cómo se produce?
La causa de la Enfermedad Inflamatoria intestinal y por lo tanto de la Colitis ulcerosa es desconocida, sin embargo se han observado ciertos factores que pueden influir. Es conocida una cierta predisposición familiar en la que un familiar de primer grado tiene diez veces más riesgo de desarrollar la enfermedad. Además se han identificado la asociación de algunos genes tanto en la Enfermedad de Crohn como en la Colitis Ulcerosa. Se sospecha además una posible reacción de autoinmunidad dado que el 60% de los pacientes con colitis ulcerosa presentan un tipo de anticuerpos que actúan sobre algunas células propias del organismo (p-ANCA). Otros factores que pueden influir son la posible afectación de la permeabilidad del revestimiento interno del intestino, anormalidades en la estructura de las células intestinales o incluso la posible asociación con un agente infeccioso.
Así pues el mecanismo de producción de la enfermedad inflamatoria intestinal podría iniciarse a partir de un agente desconocido que puede ser o no infeccioso y que conseguiría vencer la impermeabilidad del revestimiento interno del intestino y atravesar esta barrera, posiblemente asociándose a alteraciones estructurales de las células intestinales, para posteriormente aparecer una respuesta inflamatoria a este proceso en personas genéticamente susceptibles. Este proceso precisaría de una anormalidad en el sistema inmune que perpetuaría esta inflamación. El paso a la circulación sanguínea de productos bacterianos o toxinas podrían desencadenar otras manifestaciones clínicas que acontecen en la enfermedad inflamatoria intestinal fuera del sistema digestivo. Estas alteraciones pueden producir cambios en el material genético de las células intestinales que pueden desembocar en un cáncer de colon.
La colitis ulcerosa a diferencia de la Enfermedad de Crohn afecta invariablemente al recto, y es continua, es decir si está afectado el colon derecho es porque ya se ha afectado el recto, colon izquierdo y el transversal. Además la colitis ulcerosa no suele afectar a todas las capas del intestino, sino básicamente a su revestimiento interno, por lo que la aparición de roturas de la pared (fisuras) o trayectos que la atraviesan (fístulas) no son frecuentes.
Sintomatología
La sintomatología más frecuente es la aparición de diarrea sanguinolenta. Sin embargo los síntomas van a depender de la extensión de la enfermedad, ya que los pacientes pueden estar estreñidos y cuanto más extensa es la enfermedad más probable es que predomine la diarrea, la cual suele ser sanguinolenta con moco y pus. La afectación del recto va a desembocar en la aparición de un sangrado más o menos cuantioso a través del ano (rectorragia) que puede ocurrir al paso de las heces durante la defecación, o bien de forma espontánea. Además es frecuente la sensación constante de ganas de defecar a pesar de haberlo realizado (tenesmo rectal). El dolor abdominal en general es poco específico, suele ser leve, en la región baja del abdomen y suele aliviar cuando se hace una deposición. En casos más severos pueden aparecer otros síntomas como fiebre, malestar general, náuseas y vómitos.
El curso de la enfermedad suele ser en forma de brotes de características y pronóstico variable, aunque a veces se manifiesta de forma fulminante y grave o insidiosa con pocos síntomas y de evolución progresiva.
La colitis ulcerosa puede asociarse a afecciones no relacionadas con el tubo digestivo que van desde alteraciones cutáneas como el eritema nodoso o Pyoderma gangrenosum, así como alteraciones oculares, renales, de la vesícula y las vías biliares (colelitiasis y colangitis), anemia, tromboembolismos y alteraciones musculares y óseas como osteoporosis, artritis e inflamación de la columna vertebral (espondilitis) principalmente en su región más baja (sacroileitis).
Algunas complicaciones que pueden acontecer en esta enfermedad suponen el sangrado intestinal severo con palidez y taquicardia , la perforación intestinal con un súbito y severo dolor abdominal añadido a fiebre; y la dilatación excesiva del colon (megacolon tóxico) más frecuente en la colitis ulcerosa que cursa con dolor abdominal, distensión del abdomen, fiebre , taquicardia y peligro de perforación. Existe un riesgo aumentado de cáncer de colon que se relaciona con la duración y extensión de la enfermedad siendo mayor a partir de los 10 años de enfermedad.
Diagnóstico
La exploración física puede variar desde absolutamente normal hasta casos graves de complicaciones con dolor a la palpación, distensión abdominal, taquicardia, hipotensión y fiebre. En casos de anemia puede existir palidez cutánea.
En el análisis de sangre puede existir en los periodos de actividad o en complicaciones un aumento de los glóbulos blancos y plaquetas, así como datos de anemia por sangrado digestivo, pérdida de hierro o mala absorción de vitaminas en caso de afectación del ileon. Suele existir aumento de VSG (velocidad de sedimentación globular) y PCR (proteína C reactiva), disminución de albúmina y alteraciones de los marcadores de vías biliares y enzimas hepáticos en casos de afectación extraintestinal hepatobiliar. La diarrea si es cuantiosa puede llevar a una disminución de potasio en sangre.
Se debe llevar a cabo una exploración mediante pruebas radiológicas como la radiografía de abdomen que puede indicar preservación de una zona del colon si ésta presenta heces en su interior o la aparición de una imagen en “tubo de plomo” en casos avanzados. Un aumento de más de 6 cm. del diámetro de colon puede indicar megacolon tóxico. La realización de un Enema Opaco con papilla de Bario y radiografías seriadas puede indicar afectación granular del revestimiento interno del colon. La ecografía, y TC abdomen (escáner) permiten descartar complicaciones u otros posibles diagnósticos.
Sin embargo la técnica complementaria más importante supone la realización de una endoscopia a través del ano mediante la introducción de un tubo con una luz y una cámara de fibra óptica que permite visualizar el interior del intestino grueso. Aunque en afectaciones más leves puede bastar con una sigmoidoscopia, en general se recomienda la realización de una colonoscopia total de todo el colon para una correcta visualización y toma de muestras de biopsia para estudio microscópico que es el que dará el diagnóstico más preciso. Es imprescindible en el diagnóstico descartar procesos infecciosos intestinales mediante la toma de cultivos de heces y las biopsias de colon.
La gammagrafía con leucocitos marcados radiactivamente es otra prueba útil en casos en los que no se puedan realizar otras pruebas.
Tratamiento
El tratamiento va a depender de la gravedad del brote, y de la extensión de la enfermedad. El régimen dietético no debe ser muy diferente al de una persona normal, dado que existe el riesgo de desnutrición, por ello en casos graves en los que se deba mantener sin comer al paciente se podrá añadir un tipo de nutrición a través de una vía intravenosa para una correcta nutrición (Nutrición parenteral). Los fármacos más manejados suponen los aminosalicilatos (5-ASA) como la sulfasalazina, mesalazina, y la balsalazina en forma de enemas, supositorios, espumas o pastillas. Los corticoides como la prednisona, metilprednisolona o la budesonida pueden ser útiles tanto en forma tópica como oral o intravenosa en casos graves, no se suele recomendar más que en casos de brotes agudos. Los inmunosupresores como la Azatrioprina o la 6-mercaptopurina y la Ciclosporina tienen más efectos secundarios y se usan en casos de refractariedad al tratamiento inicial. En ocasiones es necesaria la Cirugía que se suele reservar a casos de brote agudo refractario a todo tipo de fármacos, complicaciones graves como sangrados, perforación o megacolon tóxico, en el caso de cáncer de colon, retraso del crecimiento en niños o manifestaciones extraintestinales severas y refractarias al tratamiento.
En general en el brote agudo de un colitis de afectación predominantemente de recto se prefieren los aminosalicilatos tópicos en supositorios, espumas, o enemas ; también se pueden usar corticoides tópicos, y si con el tratamiento inicial no mejora pueden asociarse corticoides en pastillas por boca o en inyección. En los casos de brote con afectación extensa del colon es preferible iniciar directamente con aminosalicilatos en pastillas orales y si no funciona corticoides orales o intravenosos. Los casos muy severos requerirán desde el inicio corticoides intravenosos a altas dosis.
Como tratamiento de mantenimiento entre los brotes se recomienda el uso de aminosalicilatos tópicos u orales en función de la extensión de la enfermedad. En casos de brotes repetidos que requieren corticoides, especialmente cuando estos son retirados puede usarse Azatrioprina.
Los antibióticos solo deben ser usados en caso de existir una complicación infecciosa, brotes graves o cuando requieren cirugía de urgencia.
Medidas preventivas
En general dado que la causa de la enfermedad inflamatoria intestinal se desconoce el tratamiento preventivo no está muy desarrollado. Una dieta correcta que evite la malnutrición, y evitar antiinflamatorios no esteroideos que pueden precipitar un brote son algunas de las pautas a seguir. Se debe vigilar las posibles complicaciones como sangrados e infecciones y la realización de una colonoscopia para el control de un posible cáncer de colon puede estar indicado en casos de larga evolución.
Última actualización: del 2007
Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.MadridAna Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.