Insuficiencia renal

• Insuficiencia renal aguda
• Insuficiencia renal crónica

Insuficiencia renal aguda

¿Qué es?

Se define como un rápido deterioro (en horas, días o semanas) de la función renal, manifestada por aumento de la creatinina y de los productos nitrogenados (urea).

Casi siempre (60%) se acompaña de una disminución de la diuresis (cantidad eliminada de orina), aunque en ocasiones esto no es referido por el paciente o no se detecta. Otras alteraciones acompañantes son los trastornos de los iones y del equilibrio ácido-base.

¿Cómo se produce?

Se distinguen tres grandes grupos generales de posibles causas de insuficiencia renal aguda. Estas son:

• Origen prerrenal: secundaria al bajo aporte o ingesta de líquidos, o al aumento de la pérdida de estos (diarrea, hemorragia, vómitos, uso de diuréticos). También puede ser secundario a un cuadro de insuficiencia cardiaca o al uso de antiinflamatorios, anestésicos, etc....

• Origen renal: secundaria a enfermedades del riñón, como glomerulonefritis, arteriosclerosis o isquemia renal; uso de fármacos nefrotóxicos (anfotericina, ciclosporina, aminoglucósidos,...), etc..... No obstante, la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda de origen renal es la persistencia en el tiempo de un fracaso renal prerrenal, el cual termina dañando el parénquima del riñón y ocasionando el cuadro conocido como necrosis tubular aguda.

• Origen post-renal: secundaria a la existencia de cálculos renales, o al aumento del tamaño de la próstata, o a la existencia de estrechamiento de la uretra, etc... que impide una correcta diuresis por obstrucción de las vías urinarias.

Sintomatología

Encontramos tanto síntomas específicos, como inespecíficos. Estos últimos son: cansancio, debilidad, dolor de cabeza....

En cuanto a los síntomas específicos, además de la disminución de la diuresis, irán apareciendo síntomas en función de las sustancias acumuladas en el organismo, que no han podido ser expulsadas normalmente por el riñón.

Podemos observar en ocasiones sangre en la orina, o el paciente puede referir hinchazón de piernas o cara.

Diagnóstico

Además de una completa recogida de datos (ingesta de líquidos, procesos infecciosos intercurrentes, existencia de hemorragia, vómitos, diarrea en los días previos) así como de los antecedentes personales y síntomas (cantidad de orina eliminada, presencia de sangre) se debe preguntar por la historia farmacológica. Es importante registrar todos los fármacos que consume el paciente y los que ha consumido en un pasado próximo, pues a veces son los causantes del problema renal.

Posteriormente se solicitará una analítica, que incluya iones, tiempos de coagulación, así como una muestra de orina, también con iones, y una gasometría venosa. La muestra de orina ideal sería el análisis de su recogida durante 24 horas, lo cual no siempre es posible. También es de gran utilidad examinar el tipo de células urinarias presentes, como hematíes, leucocitos, o la existencia de cilindros.

Algunos de los parámetros que podremos recibir alterados son:

• Elevación de creatinina y urea sanguínea.

• Elevación de algunos iones (potasio)

• Alteración del equilibrio ácido-base, con tendencia a la acidosis.

• Presencia de sangre o proteínas en la orina, que nos orientará a veces hacia una posible glomerulonefritis.

Entre las pruebas de imagen, se recomienda realizar una radiografía de tórax y otra de abdomen. No obstante, con alta frecuencia deberemos recurrir a la realización de una ecografía abdominal para descubrir la causa del cuadro.

Otras pruebas diagnósticas empleadas, según la sospecha clínica, son la tomografía axial computerizada abdominal, la resonancia magnética, el ecodoppler renal, la gammagrafía renal y la arteriografía renal.

Otras veces, cuando no se sabe el origen del cuadro clínico y la situación del paciente lo permite, se realiza una biopsia renal, que nos ayudará a determinar algunas causas tratables, y por tanto reversibles.

Es importante a la hora del diagnóstico, diferenciar un fracaso renal agudo de una insuficiencia renal crónica reagudizada o no. Para ello nos orientará los datos clínicos recogidos, y los datos analíticos y radiológicos solicitados. El paciente con insuficiencia renal aguda suele tener unos síntomas más floridos o peor tolerados. Además en la analítica encontraremos alteración de ciertos iones que suelen ser normales en la insuficiencia renal crónica, y también en ésta última los riñones son de menor tamaño a lo normal en la radiografía o ecografía abdominal. No obstante, lo que más nos ayudará al diagnóstico diferencial es conocer los niveles de creatinina previos a nuestra valoración, lo cual nos permitirá conocer valores analíticos basales y poder diagnosticar una posible reagudización de la función renal.

Tratamiento

Ante todo paciente con insuficiencia renal aguda, se debe hacer una revisión de la medicación que esté tomando con el fin de suspender todos aquellos fármacos que puedan estar lesionando al riñón.

Posteriormente, en algunas ocasiones se procederá al sondaje del paciente para eliminar posibles causas obstructivas, y también para un correcto control de la diuresis diaria. No obstante, en otras situaciones en las que no se sospeche una causa postrenal u obstructiva, y/o el paciente pueda controlar adecuadamente la diuresis, se recogerá ésta en un recipiente sin necesidad de llegar al sondaje vesical.

Ante la sospecha de un origen prerrenal, por falta de aporte de líquidos o una pérdida del mismo, comenzaremos con su reposición, ya sea con sueros o con sangre en los casos de hemorragia.

Si a pesar de las medidas anteriores, el paciente sigue sin orinar procederemos a forzar la diuresis con diuréticos, como la furosemida.

En ocasiones hay que recurrir al uso del fármaco dopamina, empleado para mejorar la vascularización renal y conseguir así una adecuada diuresis. Otras veces son necesarios expansores plasmáticos para lograr una correcta excreción urinaria.

Pero no solo será el objetivo médico obtener que el paciente orine, sino que también hay que tratar todas las alteraciones iónicas y de pH sanguíneo que puedan acompañar a la insuficiencia renal aguda. Por tanto, habrá que vigilar y tratar la el aumento de potasio y la acidez acompañante de la sangre.

Por último, algunos de los pacientes que sufren insuficiencia renal aguda no responden al tratamiento anterior, y/o éstos pueden presentar síntomas o alteraciones que haga precisar iniciar tratamiento con hemodiálisis. Las indicaciones fundamentales son:

• Retención de productos nitrogenados de forma severa.

• Existencia de acidosis sanguínea severa.

• Niveles muy elevados de potasio que puedan ocasionar parada cardiaca.

• Cuadro de insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón asociado.

• Presencia de pericarditis y/o encefalopatía urémica.

Por otro lado, otro punto importante del tratamiento integral del fracaso renal agudo es el tratamiento de las infecciones intercurrentes, ya que son la causa más frecuente de mortalidad en esta entidad. Requerirán un diagnóstico y tratamiento precoces.

Medidas preventivas

Es importante mantener una adecuada ingesta hídrica diaria, a más de dos litros de agua, pudiendo ser incluso mayor en los pacientes que realizan mucho ejercicio, que están expuestos a ambientes calurosos con importantes perdidas por sudoración, etc....

Así mismo se debe evitar toda aquella medicación que dañe al riñón, y cuando su uso sea imprescindible, es recomendable hacer controles periódicos de creatinina para vigilar la función renal.

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.