SIDA

¿Qué es?

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) supone un conjunto de manifestaciones clínicas derivadas de la alteración del sistema inmune de forma que éste se muestra inoperante para realizar su función, lo que originará una susceptibilidad patológica a la acción de los agentes infecciosos. Refleja el estadio final de la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). En el año 1981 se detectaron en Los Ángeles y Nueva York múltiples casos de neumonías y de algunos tipos de cáncer no habituales, lo que llevó a deducir que todos los pacientes con esos diagnósticos tenían en común una deficiencia en su sistema inmunitario, que había sido adquirido en el transcurso de su vida dado que previamente no presentaban de forma congénita esta afección. Esto dio lugar a una investigación exhaustiva para encontrar la causa de esa deficiencia de forma que en 1984 se aisló un virus de la familia de los Retrovirus que presentaba una similitud con otro virus que provocaba una afección similar en simios. Era el VIH.

Alrededor de 47 millones de personas en todo el mundo se han infectado con el VIH desde que comenzó la epidemia y actualmente viven con la infección 39,4 millones de personas en el mundo. En el año 2004 existieron 4,9 millones de nuevas infecciones y 3,1 millones de personas en el mundo murieron por SIDA en el año 2004. En España a finales de 1.998 había unas 20.000 personas vivas diagnosticadas de SIDA. Desde el año en el que se registró la máxima incidencia (1994) el número de nuevos diagnósticos de SIDA anuales han disminuido a la mitad lo que refleja los avances en la lucha contra el SIDA en España.

El pronóstico de la infección por VIH ha variado mucho en los últimos años. En general se trata e una enfermedad incurable que sin tratamiento tiene una evolución lenta que lleva finalmente a una fase final de inmunodepresión (SIDA) que conduce a múltiples enfermedades infecciosas e inexorablemente a la muerte. Se han probado múltiples tratamientos de forma que actualmente se ha conseguido prolongar la supervivencia del paciente mejorando su inmunidad y calidad de vida, de modo que hoy día es considerada por algunos autores como una enfermedad crónica.

¿Cómo se produce?

El sistema inmunitario se encarga de defender al organismo de las agresiones ocasionadas por diferentes tipos de microorganismos e impide, a su vez, la proliferación de células malignas (cánceres). Esta función la lleva a cabo por medio de un tipo especial de glóbulos blancos, los linfocitos, donde existen dos tipos: Los linfocitos T que atacan directamente a los invasores y sirven de centro de dirección de todas las operaciones implicadas en la inmunidad y los linfocitos B que producen anticuerpos que son unas sustancias específicas para atacar cada microbio. EL virus del VIH es un microorganismo que va a infectar predominantemente a los glóbulos blancos del sistema inmune, con especial predilección hacia los linfocitos T, en concreto a un subgrupo denominado linfocito T cooperador CD4.

El virus se trasmite entre personas y se encuentra en los principales fluidos del cuerpo como semen, sangre, saliva, leche materna y secreciones genitales. El virus puede penetrar en el organismo mediante varias vías:

1. Sexual: hoy día esta es la vía de transmisión más frecuente. Mediante relaciones sexuales sin medidas de prevención, donde la aparición de erosiones en las mucosas van a favorecer el paso del virus desde las secreciones genitales y semen. Por ello las relaciones anales son más propensas a la transmisión dado que suelen ser mas traumáticas, y es más fácil el paso del hombre a la mujer que al revés. Para poder ser transmitido, se va a necesitar de una gran concentración del virus en el fluido, por ello a pesar de encontrarse el virus en saliva, ésta tiene generalmente una cantidad de virus insuficiente para su transmisión en situaciones como besos profundos, siempre y cuando no hayan heridas en la piel que favorezcan la transmisión.

2. Sanguínea: en las transfusiones o en adictos a drogas que comparten jeringuillas se ha observado una gran capacidad de transmisión. En España ésta ha sido inicialmente la vía más frecuente, aunque últimamente esta cambiando hacia la vía sexual. Actualmente la sangre empleada en las transfusiones se analiza exhaustivamente para evitar contagios.

3. Madre-hijo: existe transmisión del virus bien durante el embarazo , o bien durante el parto donde existe gran contacto del bebé con la sangre contaminada de la madre. Se debe evitar la lactancia materna dado que es una potencial vía de transmisión.

Una vez ha penetrado el virus en el individuo va a dirigirse hacia los linfocitos para infectarlos, lo que producirá una gran destrucción de éstos y una multiplicación exponencial del virus del VIH que progresivamente irá infectando nuevos linfocitos. En un momento dado, el sistema inmune se defenderá creando anticuerpos específicos para atacar al virus de forma que el VIH se mantendrá escondido del ataque esperando su momento. Este periodo puede durar unos 10 años, tras lo cual se producirá el aumento progresivo del virus que seguirá atacando a los linfocitos de modo que el sistema inmune será incapaz de repeler este segundo ataque, momento en que entramos en el periodo de SIDA donde el sistema inmune será destruido poco a poco y no será capaz de detener a otras bacterias, virus, parásitos y hongos que habitualmente no suelen atacar al individuo pero que verán en esta inmunosupresión el momento de invadir el cuerpo humano. Son lo que denominamos como infecciones oportunistas. Así en la infección por el VIH habrá tres fases muy marcadas, una primera de infección reciente con gran cantidad de virus atacando el sistema inmune, una segunda fase en la que el sistema inmune se defiende con anticuerpos y baja la cantidad de virus , y ,finalmente, una última fase en la que el sistema inmune claudica y el virus se expande apareciendo infecciones por otros microorganismos. Durante los tres periodos el paciente es capaz de trasmitir el virus por las vías ya mencionadas.

Sintomatología

Las manifestaciones clínicas van a depender de la fase en la que se encuentre el paciente. Así en la fase inicial tras 2-6 semanas de la infección puede no haber síntomas o, con más frecuencia, aparecer sintomatología similar a la gripe como fiebre, malestar general, faringitis, dolor de articulaciones y músculos, así como agrandamiento de los ganglios linfáticos. En la segunda fase que puede durar 10 años en general suelen estar asintomáticos hasta la fase final de SIDA en la que la sintomatología va a venir definida por la presencia de infecciones oportunistas de diversos tipos que dependerán principalmente de los niveles de inmunidad que presente el individuo. Algunas infecciones oportunistas son :

• Úlceras en la boca y genitales por el virus del herpes simple, o en otras regiones de la piel por herpes varicela zoster virus.

• Tuberculosis tanto en pulmones como de forma diseminada. Y un tipo de infección por una bacteria de la familia de la tuberculosis llamada Mycobacterium Avium Complex.

• Infección por hongos en la boca, esófago y genitales (muguet por cándida) que en casos de muy baja inmunidad podrán ocasionar infección generalizada.

• Linfomas (principalmente No Hodgkin) y otros cánceres como el sarcoma de Kaposi y cáncer de cérvix. Además el virus de VIH acelera la evolución de la hepatitis C

• Neumonías frecuentes por diversas bacterias, y en especial un hongo denominado Pneumocystis Jiroveci o carinii

• Meningitis por hongos como el Criptococcus Neoformans y afectación cerebral por parásitos como el Toxoplasma Gondii. Así como otras enfermedades cerebrales por virus como el JC que ocasiona leucoencefalopatía multifocal progresiva, o por el propio VIH que ocasiona un tipo de demencia.

• Infección de la retina y diarreas por el Citomegalovirus.

• Diarreas por parásitos como el Cryptosporidium, Isospora y Microspora.

Diagnóstico

El diagnóstico de infección por el VIH suele realizarse mediante Serología, lo que implica la detección de anticuerpos específicos para el virus. Existen diversos métodos de detección de anticuerpos, donde unos son más sensibles y otros muy específicos. Debido a la limitación de estas pruebas se usan una combinación de ambas, de modo que se repite 2 veces la prueba más sensible (Test de ELISA) y si da positivo se confirma con una más específica (Test Western-Blot), de forma que el diagnóstico sea lo más exacto posible y no haya posibilidad de error.

Otros métodos usados son la detección de sustancias del propio virus (antígeno p24), o incluso de su material genético (ARN) aunque en estos test la probabilidad de error es mayor que en los estudios serológicos, y se usan principalmente en recién nacidos, donde los anticuerpos que detecta la Serología pueden ser de la madre y no del bebé, el cual tras nacer no tendrá madura la capacidad de producir anticuerpos.

Se debe realizar un análisis de sangre específico para determinar la inmunidad que presenta el paciente al diagnóstico, y mediante técnicas de ingeniería genética se podrá obtener la información de la cantidad de virus que presenta el paciente en sangre (Carga Viral).

Tratamiento

Hoy día no existe tratamiento curativo para la infección por el VIH. Sin embargo los nuevos tratamientos pueden conseguir un enlentecimiento de la progresión de la enfermedad de forma que se evite llegar a la fase de SIDA mejorando la supervivencia y la calidad de vida del paciente.

Actualmente existe una combinación de fármacos potentes que han revolucionado el pronóstico de estos pacientes. Es lo que se denomina como Terapia AntiRetroviral de Gran Actividad (TARGA o HAART en inglés), la cual ha demostrado conseguir una disminución de la cantidad de virus en sangre y por lo tanto un aumento de las defensas del organismo (a partir de los linfocitos T cooperadores CD4). Sin embargo este tratamiento va a tener una serie de problemas, como la aparición de resistencias al tratamiento iniciado, lo que se ve muy favorecido por una mala administración del fármaco con periodos de suspensión del tratamiento. Esto va a dar lugar a la necesidad de cambiar el tratamiento empleado por otro, aunque, en ocasiones, esto induce cepas de virus multirresistentes en los que el tratamiento no tendrá éxito llevando de forma inexorable al paciente a la fase de SIDA. Además el tratamiento TARGA tiene una serie de efectos secundarios nada despreciables que en ocasiones obligan a cambiar el tratamiento o incluso abandonarlo, algunos de ellos son: náuseas, dolor de cabeza, debilidad, malestar general y acumulación de grasa en la espalda y en el abdomen.

El momento de iniciar el tratamiento AntiRetroviral todavía está debatido. En general lo ideal sería comenzarlo desde el momento en que se conoce la infección, especialmente cuando se tiene reciente el momento de la transmisión, sin embargo el tratamiento sería muy duradero, lo que significa mayor probabilidad de generar virus multirresistentes y además acumular muchos efectos secundarios. Por ese motivo, en general se recomienda el tratamiento en aquellos en los que han presentado ya una infección oportunista o bien en aquellos casos en los que la inmunidad esté tan baja que implique un gran riesgo de contraer una infección oportunista.

El paciente que comienza con tratamiento TARGA debe llevar a cabo un seguimiento trimestral o cada 4 meses con determinación analítica básica, recuento de linfocitos cooperadores CD4, y carga viral. El objetivo es conseguir una carga viral en sangre indetectable por los medios de que se disponen y una cantidad de linfocitos CD4 lo más altos posibles.

Algunos fármacos incluidos en la terapia TARGA incluyen distintos medicamentos de la familia de los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos o no análogos de nucleósidos o nucleótidos y los inhibidores de la Proteasa. Otros como los inhibidores de la fusión están comenzando a usarse aunque se requiere más experiencia.

Cuando un paciente presenta una infección oportunista deberá ser tratado específicamente de forma enérgica.

Medidas preventivas

La prevención va a ir dirigida a evitar el contagio a partir de las distintas vías de transmisión. Se debe intentar reducir la posibilidad de transmisión mediante las relaciones sexuales empleando preservativos de una forma correcta, así como adoptar conductas sexuales seguras como el mantenimiento de la fidelidad a la pareja, evitando un intercambio sexual promiscuo o con individuos promiscuos o usuarios de drogas intravenosas, especialmente si existe la mínima sospecha de que pueda estar infectado por el VIH. A pesar de que los preservativos representan un buen método de barrera para evitar la infección por el VIH no es absolutamente infalible.

Se debe evitar el consumo de drogas intravenosas, y si se realiza, evitar compartir jeringuillas y agujas. Del mismo modo se debe evitar la exposición a la sangre de individuos potencialmente infectados, desde sangre de las heridas hasta sangrados nasales o vaginales. La mujer que ha sido infectada por el VIH no debe dar de mamar leche materna al bebé, y si decide quedarse embarazada debe recibir un correcto asesoramiento valorando los riesgos de transmisión al hijo. Actualmente existen fórmulas de tratamiento que reducen significativamente el riesgo de traspaso del virus al feto.

Aquellas personas que han sido recientemente diagnosticados de infección por el VIH tienen la responsabilidad de evitar el contagio a otras personas, de forma que no deben donar sangre, semen, u otros órganos, y tienen el deber de informar a sus parejas sexuales de su condición de infectado por el VIH así como usar medidas preventivas durante los actos sexuales.

En el caso de que exista sospecha de una transmisión reciente del VIH puede acudir a su centro sanitario para comenzar con tratamiento inicialmente, ya que podría evitar la infección si se realiza en las siguientes horas. Esto ocurre con más frecuencia en trabajadores de la salud y en víctimas de violaciones.

Última actualización: del 2006

Subir

Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.