Incontinencia urinaria

Qué es

La continencia urinaria es una función básica adquirida en la infancia, y su pérdida debe ser interpretada siempre como síntoma de una disfunción.

Las cifras de prevalencia en la población aumentan progresivamente con el envejecimiento, aunque puede manifestarse a cualquier edad. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres. A pesar del alto numero de personas que la sufren y el deterioro de la calidad de vida que conlleva, sorprende el bajo índice de consultas generadas por este motivo.

Antes de definir y conocer los distintos tipos de incontienencia, es importante explicar primero algunos conceptos anatomicos-funcionales del area genito-urinaria, que ayudaran a comprender mejor los proximos datos.

El tracto urinario inferior está constituido por dos componentes:

• La vejiga, cuya función es ser el reservorio de la orina. Su cuerpo está formado por un músculo llamado detrusor, que cuando se contrae vacía el contenido de la vejiga.

• La uretra, que es el conducto de expulsión de la orina. El mecanismo esfinteriano de la uretra, por el que permite o niega el paso de orina al exterior, se lleva a cabo por músculos, ligamentos y fascias de la parte más baja de la pelvis. Destaca entre estos elementos el esfínter externo e interno, que tienen gran importancia en el mantenimiento de la continencia urinaria. El control del primero es consciente y evita el escape de orina, mientras que el del segundo es inconsciente.

La micción se produce cuando la vejiga alcanza su volumen fisiológico y el individuo ordena voluntariamente su vaciado. Tiene por tanto dos fases: fase de llenado y de vaciado.

Todo el tracto urinario inferior se halla invervado por el sistema nervioso, el cual está modulado por centros encefálicos y medulares. Las alteraciones de éstos centros nerviosos también puede alterar el mecanismo de la continencia urinaria.

Por tanto, en resumen, la capacidad de contener la orina y mantener la continencia depende de la función normal del tracto urinario inferior, de los riñones y del sistema nervioso. Además, la persona necesita tener la capacidad física y psicológica de reconocer y responder de forma apropiada a la urgencia de orinar.

Tras explicar estos datos, definiremos la “incontinencia urinaria” como cualquier pérdida involuntaria de orina a través de la uretra, que se demuestra de manera objetiva, y que genera alguna molestia en el paciente.

Podemos clasificar la incontinencia urinaria en varios tipos:

• Incontinencia de urgencia: existe una sobreactividad del músculo detrusor, que provoca contracciones involuntarias del mismo, motivando los escapes de orina. Estos van precedidos de una necesidad imperiosa o urgente de orinar, y las perdidas pueden ser volúmenes pequeños o grandes.

• Incontinencia de estrés: está provocada por fallo de los mecanismos esfinterianos de la uretra, necesarios para mantenerla cerrada durante la fase de llenado. Las perdidas urinarias por este motivo se producen con maniobras donde aumenta la presión dentro del abdomen, como por ejemplo la defecación, los estornudos, la risa, los esfuerzos, etc, y son de menor cuantía que en el anterior tipo.

• Incontinencia por rebosamiento: aparece en situaciones de vejiga sobredistendida (completa de orina). Pueden presentar tanto síntomas urinarios del tipo de urgencia miccional, alta frecuencia de micciones, como sensación de micción incompleta, retención urinaria, etc...

• Incontinencia mixta: se mezclan las características de la incontinencia de urgencia con la de estrés.

• Incontinencia funcional: existen determinadas situaciones como la depresión, la demencia o la incapacidad física grave, así como la existencia de barreras arquitectónicas, que pueden ser causantes de incontinencia.

Todos los tipos anteriores estarían englobados dentro de lo que conocemos como incontinencia urinaria establecida o crónica, en la que existe ya alteraciones estructurales, y la duración de los síntomas es mayor de 4 semanas.

No obstante, existe otro grupo de causas englobadas dentro de lo que conocemos como incontinencia urinaria de tipo transitorio o aguda. En este último grupo la duración de los síntomas es menor de 4 semanas, y son debidos normalmente a situaciones en las que la perdida de la continencia urinaria se considera funcional, sin que necesariamente tenga que existir una alteración estructural responsable. Suele iniciarse los síntomas de forma brusca, y con una buena valoración diagnóstica y una intervención terapéutica precoz pueden resolverse un alto porcentaje de casos.

¿Cómo se produce?

En función del tipo de incontinencia urinaria, encontramos distintos grupos de causas. Algunas de las posibles causas de incontinencia urinaria transitoria o aguda son:

• La vaginitis atrófica.

• La restricción de la movilidad del paciente por enfermedad, lesión, trastorno de la marcha, aislamiento.

• La infección de orina.

• La inflamación de la vagina.

• Impactación de heces debido al estreñimiento severo.

• Excesivo consumo de cafeína o bebidas alcohólicas, o por sobrecarga de volumen hídrico.

• Padecer una descompensación diabética.

• Secundaria a medicamentos, ya se por efecto secundarios, o por abuso de los mismos.

En cuanto a la incontinencia urinaria establecida o crónica, algunas de las posibles causas según el subtipo del que se trate, son:

• Incontinencia de urgencia: sus posibles causas abarcan desde asociarse a trastornos del Sistema Nervioso Central (Parkinson, enfermedad cerebrovascular, demencia), o deberse a causas irritativas de la vejiga (infección, cálculos, tumor), o por el empleo de fármacos diuréticos, etc....

• Incontinencia de estrés: a menudo está causada por debilidad de la estructura muscular pelviana (partos múltiples, cirugía ginecológica, disminución de estrógenos, obesidad), o es secundaria a cirugía prostática.

• Incontinencia por rebosamiento: puede deberse a dos causas: a) contractilidad del detrusor deteriorada por neuropatía, por deficiencia de vitamina B12, por alcoholismo, por enfermedad de la médula espinal,..., o b) obstrucción de la salida de la vejiga debido al aumento de la próstata, por cáncer, cirugía previa en la zona, estrechamiento de la uretra, estreñimiento pertinaz, uso de fármacos con efecto anticolinérgico, etc...

• Incontinencia funcional: debido a deterioro físico (inmovilidad) o mental (demencia) del paciente. También se puede deber a la existencia de barreras arquitectónicas.

Por otra parte, también posibles causas psicológicas, así como emociones fuertes y repentinas, o estímulos externos que afectan a los sentidos (frío o agua), pueden provocar escapes de orina involuntarios, lo cual es conocido como incontinencia psicógena, en la que no existe causa orgánica justificante del cuadro.

Sintomatología

Es importante destacar que los síntomas asociados a la incontinencia urinaria abarcan mas de lo visible, es decir, el escape de orina, y que se acompaña de otras repercusiones. Algunas de las distintas áreas que se pueden ver afectadas en la vida del paciente son:

• Área física: irritación de la piel, celulitis, infección, ulceras por presión, etc.

• Área psicológica, favoreciendo la aparición de depresión, ansiedad ante los escapes, inhibición de la sexualidad, etc.

• Área social, pudiendo llevar al paciente a aislarse socialmente, sin querer salir por vergüenza, etc.

Diagnóstico

Es importante una recogida completa de datos asociados a la perdida urinaria, debiéndose anotar detalles como cantidad e intensidad de las perdidas, momentos en los que tiene lugar, actividades o acciones desencadenantes de los escapes, frecuencia de los mismos, etc.... Es muy útil que el paciente rellene un diario de micción para registrar todos estos datos, siendo de gran utilidad para poder llegar a un correcto tratamiento.

La historia médica general abarcará datos como antecedentes personales, historia farmacológica, e historia ginecológica y quirúrgica. Además también interesa conocer como se encuentra la movilidad, la función mental y afectiva del paciente.

Clínicamente existirán ciertos datos en el interrogatorio que orientan hacia el diagnóstico de un tipo u otro de incontinencia urinaria. Así las pérdidas acompañadas de una urgencia precipitante sugiere sobreactividad del detrusor, mientras que las pérdidas causadas por tos, risa o al inclinarse sugieren incontinencia de estrés. Por otro lado, las pérdidas continuas sugerirán una insuficiencia propia del esfínter urinario, o debidas a rebosamiento vesical.

Tras la recogida de datos, se pasará a la exploración física, que estará dirigida fundamentalmente a la exploración abdominal y genitourinaria. Tanto en las mujeres como en los hombres es importante realizar un tacto rectal para descartar impactación fecal y para poder valorar la próstata. También es importante un completo examen neurológico que permitirá descubrir la posible existencia de una focalidad neurológica.

Dentro de la exploración física hay que destacar la medición del residuo vesical tras la micción (residuo postmiccional), ya que la demostración de un residuo mayor de 100 ml. orienta con frecuencia hacia la existencia de una incontinencia urinaria por rebosamiento.

En cuanto a las pruebas complementarias, se pedirá una analítica de sangre básica con iones, función renal, calcio,... y muestras de orina para analizar y cultivar.

Entre las pruebas de imagen que pueden solicitarse, siempre en función de la historia clínica y exploración del paciente, están el estudio urodinámico, la urografía intravenosa, la cistoscopia, la ecografía abdominal, vesicoprostática o ginecológica, y la radiografía simple o con contraste del abdomen.

Tratamiento

Es importante diagnosticar y tratar correctamente las causas reversibles de incontinencia urinaria, ya que una vez tratadas desaparecerán los síntomas. Además el abordaje del paciente con incontinencia urinaria siempre será global, se tratará todas las áreas afectadas además del propio problema.

A continuación describimos las distintas medidas encaminadas a la resolución de este problema:

Medidas higiénico-dietéticas: se recomienda un consumo moderado de alcohol y cafeína, así como disminuir la ingesta de agua nocturna. No se recomienda restringir la ingesta diurna de líquidos, sino beber cantidades suficientes (de seis a ocho vasos al día) para impedir que la orina se concentre demasiado, lo cual podría actuar como irritante de la vejiga. También es aconsejable mantener la piel seca para evitar la irritación, mediante cambios frecuentes de pañal o compresa. También es útil aplicar cremas hidratantes sobre la zona y no frotar.

Revisión cuidadosa de los fármacos que el paciente esté tomando y puedan estar precipitando las pérdidas urinarias.

Actuar sobre las consecuencias psico-sociales que pueda estar produciendo la incontinencia urinaria. Disminuir las barreras arquitectónicas y los problemas sociales que pueden estar provocando incontinencia urinaria de tipo funcional.

Tratamiento no farmacológico: persigue el restablecimiento de un patrón normal de vaciamiento vesical, considerándose altamente eficaces en el manejo de la incontinencia. Se tratan de ejercicios (ejercicios de Kegel) que refuerzan la musculatura pelviana, consistentes en interrumpir el chorro miccional mientras se esté evacuando la orina. También se debe recomendar al paciente que orine regularmente, a intervalos de 2-3 horas durante el día. El uso de pesarios, actualmente poco usado, pueden beneficiar a las mujeres con prolapso uterino o vaginal. En algunos casos, puede ser también útil ejercer una suave presión con las manos sobre el abdomen, precisamente sobre la zona donde se encuentra la vejiga, lo cual es útil para las personas que pueden vaciar la vejiga, pero que tienen dificultades para hacerlo de modo completo.

Tratamiento farmacológico: existen varios fármacos con distintos mecanismos de actuación, que han demostrado beneficios. Algunos de estos son: oxibutinina, tolterodina, cloruro de trospio, imipramina,.. No obstante, en ocasiones no son bien tolerados debido a los efectos secundarios que producen. Igualmente también puede ser útil en muchas mujeres con incontinencia provocada por el esfuerzo, la aplicación vaginal de una crema con estrógenos o la toma de comprimidos con estas hormonas. Otros fármacos que ayudan a controlar el esfínter son la fenilpropanolamina o la seudofedrina.

Estimulación eléctrica intravaginal o anal, cuyo objetivo es conseguir la contracción del piso pélvico mediante la estimulación del nervio pudendo con un electrodo.

Cirugía: en ocasiones es necesario recurrir a la cirugía para el tratamiento eficaz de la incontinencia urinaria, sobre todo en los tipos de incontinencia por estrés y por rebosamiento. También en algunos casos es eficaz una inyección de colágeno alrededor de la uretra.

Medidas paliativas: cuando no ha sido posible solucionar el problema de las perdidas de orina se debe recurrir al uso de absorbentes, colectores, sistemas oclusivos o tapones uretrales, para impedir dichos escapes.

Medidas preventivas

La modificación de algunos estilos de vida, como disminuir la ingesta de alcohol, cafeína, reducir peso y prevenir el estreñimiento, pueden ayudar a prevenir los escapes de orina en las personas que ya sufren incontinencia urinaria.

Igualmente la realización de los ejercicios de Kegel (anteriormente explicados) durante el embarazo y después del parto podría minimizar el riesgo de desarrollar incontinencia urinaria en un futuro, según algunos expertos.

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.