Diabetes Mellitus

¿Qué es?

La Diabetes Mellitus (DM) es un síndrome caracterizado por la existencia de hiperglucemia (aumento de glucosa en la sangre), lo cual produce consecuencias en el organismo tales como complicaciones vasculares y nerviosas a distintos niveles. Su origen es por la ineficacia de la insulina, ya sea por que no se libera en la cantidad necesaria por el páncreas, o porque existe una resistencia a la acción de la misma en el cuerpo.

Es una de las enfermedades más frecuentes, y se estima que su prevalencia es superior al 5%.

En general, se distinguen varios tipos:

DM tipo 1: Constituye el 10-15% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental. Se caracteriza por un inicio en general brusco y antes de los 30 años. Suele acompañarse de delgadez y se controla con insulina, dieta y ejercicio.

DM tipo 2: Suele aparecer por encima de los 45 años de edad. Presenta un componente genético y puede ir acompañada o no de obesidad. Habitualmente se puede controlar con la dieta , pero normalmente hay que recurrir a los fármacos hipoglucemiantes.

Diabetes gestacional: consiste en la presencia de altos niveles de glucosa en la sangre, en cualquier momento durante el embarazo, en una persona que no tiene diabetes.

La entidad conocida como "intolerancia a la glucosa" es una situación intermedia entre la normalidad y la diabetes. Los pacientes presentan una prueba de sobrecarga de glucosa patológica pero sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes. Estos paciente también presentarán con mayor frecuencia que la población general, enfermedad vascular, hipertensión y alteraciones de los lípidos. Un porcentaje de ellos evolucionan hacia una diabetes clínica en los 10-15 años siguientes, pero otra parte no progresan hacia la diabetes o incluso revierten a la normalidad, especialmente si adelgazan.

Interesa saber, para entender los conceptos previos y posteriores, que las concentraciones de azúcar (glucosa) en sangre varían durante el día. Estas se sitúan entre 70 y 110 miligramos por decilitro (mg/dl) de sangre por la mañana después de una noche de ayuno normal, resultando menores de 120 a 140 mg/dl al cabo de 2 horas de la ingestión de alimentos o líquidos que contengan azúcar.

La insulina es una hormona producida por el páncreas, y es la principal sustancia responsable del mantenimiento de los valores adecuados de azúcar en sangre. Permite que la glucosa sea transportada al interior de las células, y se pueda producir energía en ellas o se quede almacenada hasta que su utilización sea necesaria.

¿Cómo se produce?

La DM tipo 1 es una forma grave de diabetes, caracterizada por la falta absoluta de insulina debida a la destrucción inmunológica de las células beta pancreáticas, productoras de dicha hormona. Los mecanismos relacionados con la destrucción de las células beta son: a) predisposición genética, b) factores ambientales desencadenantes y c) respuesta autoinmune. Es decir, existen anticuerpos sanguíneos contra las células pancreáticas, en un paciente con predisposición genética, y tras la acción ambiental de algún factor, probablemente vírico, se produce la destrucción de las células pancreáticas.

En la DM tipo 2, se considera la carga genética como el principal factor relacionado con la aparición de este tipo de diabetes. No obstante, también están descritos factores ambientales y metabólicos. Podemos decir que los dos factores más importantes que caracterizan la DM tipo 2 son, la existencia de resistencia de los tejidos a la acción insulínica y la secreción anómala de insulina, modulada por diversos factores ambientales. Algunos de estos factores moduladores de la secreción son la obesidad, el sedentarismo, la alta ingesta de grasas y azucares.

En general, la Diabetes Mellitus también puede ser secundaria a varias causas, como son:

a) diabetes por enfermedad pancreática: ausencia congénita de islotes pancreáticos, pancreatitis crónica, hemocromatosis.

b) diabetes relacionada con hormonas de contrarregulación (de efecto contrario a la insulina, o que hace aumentar los niveles de glucosa): acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma, glucagonoma.

c) diabetes por anomalías en los receptores a la insulina: lipodistrofia congénita, acantosis nigricans, anticuerpos frente a los receptores de la insulina.

d) diabetes asociada con síndromes genéticos: porfiria aguda intermitente, ataxia-telangiectasia, enfermedades neuromusculares hereditarias, síndrome de Down y otros síndromes genéticos.

e) uso crónico de determinados fármacos, como es el caso de los glucocorticoides.

Sintomatología

Las formas de presentación de la diabetes son muy variadas, y pueden oscilar desde un coma cetoacidótico de comienzo súbito, hasta una glucosuria asintomática descubierta en un examen rutinario.

En la práctica, los posibles síntomas de la diabetes son los siguientes:

• Cetoacidosis: Suele ocurrir en la diabetes tipo 1, aunque no es excepcional en la tipo 2. El comienzo suele ser brusco, y los síntomas son debidos a la producción excesiva de cetona por el cuerpo, que torna la sangre ácida.

• Presencia de nauseas y vómitos.

• Poliuria (aumento de la cantidad de orina expulsada, pudiendo ser 3-5 L por día).

• Polidipsia (aumento de la sed y por tanto ingesta de grandes cantidades de agua).

• Polifagia. El paciente come continuamente, y a pesar de ello cursa con pérdida de peso, lo cual resulta un dato paradójico y pone en la pista del diagnóstico de diabetes.

• Presencia de cansancio generalizado.

• En casos severos, puede producirse un coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, que cursa con deshidratación grave, confusión mental, somnolencia, convulsiones.

A medida que el trastorno se desarrolla, las concentraciones elevadas de azúcar en la sangre lesionan los vasos sanguíneos, los nervios y otras estructuras internas, provocando las siguientes manifestaciones clínicas:

• Manifestaciones oculares: retinopatía diabética (alteración de la retina), pérdida progresiva de visión, cataratas.

• Manifestaciones dérmicas: necrobiosis lipoidea, dermopatóa diabética, prurito en la vulva.

• Manifestaciones vasculares: úlceras vasculares en los miembros inferiores, impotencia sexual en los hombres, síntomas de claudicación intermitente (dolor fuerte en los gemelos debido a la mala circulación sanguínea), mala cicatrización de las heridas, mayor incidencia de infartos cardiacos y cerebrales.

• Manifestaciones urinarias, con mayor número de infecciones y mayor tendencia a la incontinencia.

• Manifestaciones nerviosas, como hormigueo, debilidad en extremidades, dolor crónico quemante en manos o pies.

• Manifestaciones renales, como insuficiencia renal aguda o crónica.

• Las infecciones son más frecuentes entre los diabéticos que en el resto de la población, y la diabetes per se empeora el pronóstico de aquéllas. Son especialmente frecuentes en las vías genitourinarias, aunque las infecciones respiratorias también son comunes. Las caries y las infecciones peridentarias también son habituales entre la población diabética debido a la presencia de elevadas concentraciones de azúcar en la saliva y a lesiones en las encías.

En la actualidad, la principal causa de muerte en los diabéticos es la enfermedad vascular, pasando las infecciones a un lugar marginal.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano de la diabetes es fundamental para modificar la evolución de la enfermedad, y desarrollar una adecuada prevención de las complicaciones vasculares y nerviosas.

Las pruebas diagnósticas solicitadas, tras realizar una adecuada historia clínica y exploración física que sugiera la existencia de esta enfermedad, son:

• Una determinación de la glucosa en sangre en ayunas, o en algún momento del día.

• Medición de glucosuria (expulsión de azúcar en la orina).

• Una prueba de sobrecarga oral de glucosa.

Los criterios diagnósticos establecidos para llegar al diagnóstico de esta enfermedad son:

1. Síntomas típicos y una glucemia igual o superior a 200 mg/dL en cualquier momento del día.

2. Glucemia basal en ayunas igual o superior a 126 mg/dL.

3. Glucemia igual o superior a 200 mg/dL a las 2 h de la sobrecarga oral con 75 g de glucosa.

La glucemia basal es la concentración de glucosa en sangre tras el ayuno nocturno, requiriéndose para su valoración correcta un ayuno de 8-12 h.

La curva de glucemia, o prueba de tolerancia oral a la glucosa, consiste en la administración de una dosis oral de glucosa (75gr.) y la extracción repetida de sangre en las siguientes horas para determinar la glucemia. 

La intolerancia a la glucosa se define como una glucemia plasmática igual o superior a 140 mgr/dl y menor de 200 a las horas de la prueba de sobrecarga de glucosa.

Se reconoce también un grupo intermedio de sujetos cuyos valores de glucosa basal no alcanzan los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero son demasiado elevados para ser considerados normales. Este grupo, denominado glucemia de ayuno alterada, se define por glucemias plasmáticas de ayuno superior o igual a 100 mg/dL, pero inferior a 126 mg/dL.

La hemoglobina glicada es una determinación analítica que permite conocer la media estimada de los niveles de glucosa del paciente en las últimas 4-8 semanas previas a su determinación. Se usa para monitorizar el control metabólico de los pacientes, y saber asá como mantiene los niveles de glucemia habitualmente. En individuos normales, la hemoglobina glicada se mantiene por debajo del 6%, mientras que en los diabéticos mal controlados se sitúa generalmente por encima del 9%-10%. Aunque los objetivos del control deben individualizarse para cada situación, se considera que una diabetes esté bien compensada cuando la hemoglobina glicada es inferior o igual al 7%. 

Tratamiento

La diabetes no es curable. El objetivo del tratamiento es estabilizar los niveles de azúcar en la sangre y eliminar los síntomas producidos por ello (poliuria, polidipsia,..). Además pretende evitar las manifestaciones secundarias vasculares, nerviosas, renales, y también prolongar y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

El tratamiento de la diabetes requiere un abordaje en distintos campos. Estos son:

• Evitar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como son el tabaco, el consumo de alcohol excesivo, la alta ingesta de grasas en la dieta. Se aconseja consumir mayor número de vegetales y frutas.

• Realizar ejercicio regularmente, pasear, nadar,...

• Realizar una dieta adecuada, según la actividad física y características de cada paciente.

• Extremar el cuidado de la piel y de los pies para evitar la aparición de lesiones o infecciones cutáneas.

• Revisiones periódicas de la visión para detectar posibles problemas.

• Cuando las medidas anteriores no son suficiente, se comienza con el uso de medidas farmacológicas, ya sea insulina o antidiabéticos orales.

Estos objetivos globales deben convertirse en objetivos específicos para cada caso individual, de modo que los instrumentos a utilizar (tipo y dosis de insulina, dosificación de hipoglucemiantes orales, tipo de dieta, contenidos educativos, técnicas de autocontrol, etc.) han de escogerse en forma específica para cada individuo.

Los objetivos en la dieta se alcanzan mediante tres procedimientos básicos, que son la medición de las calorías ingeridas, la limitación de azúcares refinados (bollería, pasteles) y el ajuste del horario de las comidas a un plan general de tratamiento.

El uso de insulina es mediante inyecciones subcutáneas, y existen diferentes preparados en el mercado farmacéutico: de acción larga, intermedia o corta, en forma de jeringas con mezcla de insulinas, etc.

En cuanto a los antidiabéticos orales, según su mecanismo de acción, se pueden clasificar en: a) fármacos que fundamentalmente estimulan la secreción de insulina, como las sulfonilureas; b) fármacos que mejoran la utilización periférica de la insulina, como las biguanidas y la troglitazona, y c) fármacos que retardan o enlentecen la absorción de algunos azucares (inhibidores de las alfa-glucosidasas).

Medidas preventivas

La asociación de diabetes americana recomienda el cribado sistemático de esta enfermedad en todos los individuos de 45 años o más, y si la glucemia basal resulta normal debe repetirse con intervalos de 3 años.

Este cribaje debe llevarse a cabo antes y con mayor frecuencia en el caso de individuos obesos o hipertensos, o con antecedentes familiares o factores de riesgo de padecer diabetes, o en pacientes con trastornos en los niveles de lípidos en la sangre.

Por otra parte, se recomienda a todos los paciente y especialmente en aquellos con predisposición a padecer diabetes, llevar una vida saludable, realizar ejercicio periódicamente y evitar la obesidad, así como cumplir una dieta equilibrada baja en grasas y rica en frutas y verduras. Un posible modelo a seguir es la dieta mediterránea.

Última actualización: del 2006

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.