Osteomielitis aguda y crónica

¿Qué es?

La osteomielitis es un proceso inflamatorio de naturaleza infecciosa que afecta al hueso, causado generalmente por bacterias, pero pueden estar implicados otros microorganismos como micobacterias y hongos. En los niños, por lo general, se afectan usualmente los huesos largos, mientras que en los adultos se afectan más comúnmente las vértebras y la pelvis.

Se distinguen dos tipos de osteomielitis:

• Osteomielitis aguda. El proceso infeccioso evoluciona en menos de 2 semanas, y constituye una urgencia diagnóstica y terapéutica. Puede ocurrir por un traumatismo directo que exponga al hueso y lo predisponga a la infección, o bien la infección se ubica en otro lugar del cuerpo y se extiende a los huesos por la sangre (osteomielitis hematógena). Debido a dicha infección, en el hueso se forma pus, lo que puede provocar un absceso y alterar el normal abastecimiento óseo de sangre.

• Osteomielitis crónica. Ocurre cuando el proceso infeccioso dura más de 4 semanas. La osteomielitis crónica se da cuando la falta de abastecimiento de sangre hace que el tejido del hueso muera, lo que provoca que la infección se cronifique y pueda llegar a persistir intermitente durante años, en focos localizados que se suelen llamar "secuestros".

El pronóstico de la osteomielitis aguda generalmente es bueno cuando se recibe tratamiento adecuado y temprano, siendo el índice de mortalidad casi nulo. Es más alto en infecciones crónicas, incluso en los que se someten a la cirugía.

Cómo se produce

El germen más frecuente causante de osteomielitis es el Staphyloccocus Aureus, que ocasiona el 90% de las osteomielitis agudas. El segundo en orden de frecuencia es el Streptoccocus betahemolítico del grupo A.

En general, los huesos normalmente están bien protegidos de la infección, aunque pueden infectarse por tres vías:

• Através del flujo sanguíneo: con frecuencia la infección que causa la osteomielitis se origina en otra parte del cuerpo, y se disemina al hueso por medio de la sangre.

• Por invasión directa: el hueso puede quedan predispuesto a la infección debido a un trauma reciente, como es durante una intervención quirúrgica, o a través de objetos contaminados que penetran en él y lo contaminan.

• A través de infecciones de los tejidos blandos adyacentes: la infección en los tejidos blandos que rodean el hueso puede extenderse al mismo, como por ejemplo en los casos de infección en una ulcera de la piel causada por mala circulación o diabetes, etc.

Cuando se infecta el hueso, se inflama la médula ósea y se produce pus dentro del mismo, lo cual presiona los vasos sanguíneos circundantes ocasionando una reducción o interrupción del suministro sanguíneo óseo. Cuando el aporte sanguíneo resulta insuficiente, algunas partes del hueso pueden morir, formándose abscesos y secuestros óseos, pudiendo incluso avanzar la infección fuera del hueso y formar acumulaciones de pus en los tejidos blandos adyacentes, como por ejemplo el músculo.

Los factores de riesgo para la osteomielitis son los traumas recientes, la diabetes, la inmunodepresión, los pacientes en diálisis y las personas adictas a drogas intravenosas.

Sintomatología

Los síntomas de la osteomielitis varían según la causa de la infección, y si ésta se manifiesta de forma repentina o paulatina. A veces, la clínica puede ser escasa, sobre todo en los casos de osteomielitis por contigüidad, vertebral o pélvica, en las que sólo puede haber dolor como único síntoma. Otras veces el primer signo es la fiebre, seguido de dolor en el hueso infectado.

En general, la zona cercana al hueso puede inflamarse, con aumento de la sensibilidad en la extremidad afectada, además de eritema, calor local y limitación de la movilidad. También pueden estar presentes escalofríos, sudoración o pérdida de peso, previos o acompañando a los síntomas locales.

Por otra parte, según avanza la infección pueden formarse fístulas, secuestros, supuración por la piel, en los casos de infección crónica. Debido a la infección, se forman trayectos fistulosos por los que drena contenido purulento.

Diagnóstico

Ante la sospecha clínica de osteomielitis se deben investigar antecedentes predisponentes: traumatismo, fractura abierta, herida quirúrgica, prótesis articular, úlcera de decúbito, diabetes, persona adicta a drogas por vía parenteral, etc.

En la exploración física del paciente, destaca dolor a la presión y mayor sensibilidad del hueso a la palpación, así como hinchazón de la zona y enrojecimiento local.

Entre las pruebas complementarias que se realizan, encontramos:

• Analítica. Como en toda infección importante, aumentan los leucocitos en la sangre, así como la velocidad de sedimentación globular (VSG). También está aumentado la Proteína C Reactiva y la fosfatasa alcalina.

• Los cultivos de sangre (hemocultivos) identifican en un porcentaje de casos al microorganismo causante de la infección.

• Biopsia. Necesaria para detectar el germen responsable, y constituye actualmente el mejor método diagnóstico. Está indicada si la respuesta al tratamiento es lenta e incompleta, en las formas crónicas, ante la sospecha de hongos o neoplasias subyacentes, etc.

• Punción con aspiración con aguja fina (PAAF). Permite extraer material del área circundante a los huesos afectados y cultivarlo, con la finalidad de detectar el germen causante y pautar tratamiento antibiótico específico.

• Radiografías. Podemos encontrar alterado el hueso afectado.

• Tomografía axial computerizada (TAC) o Resonancia Magnética: que permite delimitar la lesión y la afectación de los tejidos blandos.

• Estudios con radioisótopos, siendo los más utilizados la gammagrafía ósea con Tecnecio, la gammagrafía con Galio, o el rastreo con leucocitos marcados con indio o con Tc-HMPAO.

Tratamiento

Todo paciente con sospecha de osteomielitis aguda requiere ingreso hospitalario. El objetivo es lograr la erradicación de la infección, así como prevenir el desarrollo de una osteomielitis crónica. La administración de dosis altas de antibióticos intravenosos se comienza inmediatamente, primero por vía intravenosa y luego por vía oral. La duración del tratamiento será de 4-6 semanas, siempre dependiendo de la evolución clínica y de cada paciente. En general no está indicada la cirugía si la infección se detecta en su fase inicial, aunque en ocasiones, si se forman abscesos, se drenan quirúrgicamente.

En los casos de infecciones crónicas, suele estar indicada la extirpación quirúrgica del tejido muerto del hueso, que se reemplazará con un injerto, o por un material que produzca el desarrollo de nuevo tejido óseo. Posteriormente, se continuará con medicación antibiótica durante, por lo menos, 3 semanas después de la intervención quirúrgica.

Por otra parte, como medidas generales, en todos los casos de infección ósea, se recomienda reposo en cama y/o inmovilización del área afectada, particularmente en los casos de articulaciones que soportan peso. Sin embargo, el grado y la duración de la inmovilización son variables, debiéndose incrementar el nivel de actividad cuando desaparezcan el dolor, la tumefacción y el eritema del lugar afectado, siendo la rehabilitación física necesaria en la mayoría de los casos con el fin de potenciar la funcionalidad de la parte afectada.

Medidas preventivas

Se recomienda hacer un tratamiento inmediato y completo de las infecciones para evitar morbilidad, y que se cronifique.

El uso de medidas asépticas durante las intervenciones quirúrgicas, y evitar traumatismos que expongan al hueso, serían algunas de las medidas preventivas recomendables con el fin de evitar osteomielitis. Igualmente el no uso de drogas por vía parenteral también evitaría algunos de los casos de este tipo de infección.

Última actualización: del 2007

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.