Shock Séptico

¿Qué es?

Llamamos shock al síndrome caracterizado por un estado de fallo cardiocirculatorio, debido a una inadecuada perfusión sanguínea a nivel de los distintos tejidos, que ocasiona reducción del flujo de sangre, oxígeno y de nutrientes. Cuando esta reducción es marcada y sostenida, lleva a daño progresivo celular, debido también a la acumulación de metabolitos y productos de excreción, lo cual se traduce finalmente en una alteración metabólica, disfunción, y muerte celular con destrucción de tejidos.

La bacteriemia es la presencia de bacterias en el flujo sanguíneo, siendo una situación frecuente y normalmente no provoca síntomas. Las bacterias que entran en el flujo sanguíneo, por lo general, son rápidamente eliminadas por los glóbulos blancos.

Sin embargo, en ciertos casos, la cantidad de bacterias es demasiado grande como para que puedan ser eliminadas fácilmente y aparece una infección severa llamada sepsis (infección en el flujo sanguíneo), que causa síntomas graves. Es más probable que aparezca cuando existe una infección en los pulmones, el abdomen, las vías urinarias o la piel. También puede producirse cuando se realiza cirugía sobre un área infectada.

En algunos casos, la sepsis desemboca en una situación que puede ser mortal y que recibe el nombre de shock séptico. En este síndrome, como resultado de la sepsis, la presión arterial baja a un nivel que puede poner en peligro la vida, y el paciente entra en situación de shock. Se produce con mayor frecuencia en los recién nacidos, en personas de más de 50 años y en las que tienen un sistema inmunitario deficiente (personas con glóbulos blancos bajos, afectados con sida, leucemia o linfoma, aquellos que ingieren fármacos anticancerosos, o aquellos que tienen enfermedades crónicas, como diabetes o cirrosis, etc).

Como se produce

El shock séptico se desarrolla principalmente debido a las respuestas inmunitarias e inflamatorias del organismo, desencadenadas por las toxinas liberadas, tras destruir la pared celular de las bacterias. Estas toxinas producidas por ciertas bacterias, junto con las citoquinas que son sustancias fabricadas por el sistema inmunitario para combatir la infección, ocasionan aumento del diámetro de los vasos sanguíneos (se dilatan), haciendo que la presión arterial baje a pesar del aumento tanto del ritmo cardíaco como del volumen de sangre bombeada. La cantidad de sangre que fluye hacia los órganos vitales, particularmente los riñones y el cerebro, queda reducida. 

Los microorganismos más frecuentemente involucrados son los gramnegativos, siendo los más comunes: Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus y Pseudomonas. Igualmente los cocos grampositivos (Estafilococo, Estreptococo) pueden estar implicados. Del grupo de los anaerobios, el que con mayor frecuencia origina shock séptico es el Bacteroides Fragilis. También los hongos se han implicado en su producción, y más raramente los virus.

Sintomatología

Como el organismo suele ser capaz de eliminar pequeñas cantidades de bacterias rápidamente, la bacteriemia transitoria casi nunca produce síntomas. Sin embargo, una vez que la sepsis se ha establecido, los síntomas que podemos encontrar son:

• Temperatura alta o muy baja, mayor de 38º o menor de 36º. Escalofríos.

• Sensación de mareo.

• Dificultad para respirar, con aumento en el número de respiraciones por minutos (rpm), mayor de 20 rpm.

• Palpitaciones. Frecuencia cardiaca rápida, mayor de 90-100 latidos por minuto.

• Extremidades calientes y rojas, y posteriormente pasan a estar frías y pálidas.

• Moteado en extremidades, con manchas rojizas (petequias).

• Alteraciones del estado mental: Inquietud, agitación, letargo o confusión.

• Presión arterial baja, presión sistólica menor de 90mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica mayor de 40mmHg con respecto a lo basal.

• Disminución de la diuresis total.

Además de los síntomas anteriores, podemos encontrar una serie de complicaciones médicas añadidas como son: insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, o cualquier otro tipo de insuficiencia en cualquier órgano, debido a la falta de riego sanguíneo.

Por otra parte, la sepsis puede causar infección en distintos puntos del cuerpo (llamada infección metastásica) si no se trata de inmediato. Las infecciones pueden asentarse en el revestimiento del cerebro (meningitis), en el saco que rodea el corazón (pericarditis), en los huesos (osteomielitis) y en las grandes articulaciones.

En definitiva, debido a todas las características clínicas anteriores, el shock séptico tiene una tasa alta de mortalidad que excede el 50%, debido a la alta frecuencia con la que evoluciona a la disfunción de múltiples órganos.

Diagnóstico

El diagnóstico temprano es fundamental para evitar la muerte, y las distintas complicaciones médicas que se presentan en esta enfermedad. Son fundamentales, una buena historia clínica y una exploración física detallada, que permita identificar claramente los síntomas y la existencia de posibles causas.

Entre las pruebas complementarias que se pueden realizar, destacar:

• Análisis de sangre y orina. Los análisis de sangre muestran valores altos o bajos de glóbulos blancos, y el número de plaquetas puede estar disminuido. La cantidad de productos de desecho metabólico (urea) y los valores de creatinina los encontraremos aumentados si existe fallo renal asociado.

• Estudio de la coagulación.

• Gasometría arterial que revela baja concentración de oxígeno y acidosis metabólica.

• Electrocardiograma: puede mostrar irregularidades en el ritmo cardíaco, lo que indica que llega una insuficiente cantidad de sangre al músculo cardíaco.

• Cultivos de sangre (hemocultivos), para identificar las bacterias responsables. También se toman muestras para cultivo del material expulsado de los pulmones mediante la tos (esputo), de la orina, de las heridas, de los catéteres que penetran en el cuerpo, etc. Sin embargo, es posible que las bacterias no crezcan en los cultivos, particularmente si el enfermo está tomando ya antibióticos, por lo que es importante recoger la muestra, si es posible, antes del inicio de la antibioterapia.

• Una radiografía de tórax o abdomen para buscar la infección.

• Una ecografía abdominal para detectar foco infeccioso, en los casos que se sospecha foco abdominal.

En general, las distintas pruebas complementarias irán realizándose en función de la sospecha clínica, y de la historia clínica y exploración del paciente.

Tratamiento

El shock séptico es una emergencia médica que se maneja generalmente en la unidad de cuidados intensivos del hospital, aunque esto siempre matizado por la causa de la infección, la edad del paciente, la situación clínica, los antecedentes personales, etc.

Los objetivos del tratamiento son:

• Suministrar oxígeno y tratar la dificultad respiratoria si existe.

• Administrar líquidos intravenosos para restaurar el volumen sanguíneo, y mantener el volumen circulatorio. Para ello se usarán soluciones cristaloides, soluciones salinas, etc.

• Administrar medicamentos vasoactivos para tratar la presión sanguínea baja: dopamina, dobutamina, etc.

• Tratar las infecciones subyacentes con antibióticos, y/o cirugía si es necesario: se buscará y erradicará la causa de infección ya sea mediante corrección quirúrgica de la alteración abdominal causal, desbridamiento de tejidos necróticos y gangrenosos, drenaje de colecciones purulentas, etc. Los antibióticos primero se pautan empíricamente (si saber exactamente cual es el germen causante), y cuando se identifiquen los microorganismos se pautarán de forma específica. A menudo se administran dos antibióticos juntos para incrementar las posibilidades de eliminar bacterias.

• Neutralizar la coagulación sanguínea anormal con medicamentos. El plasma fresco congelado ayudará a restablecer los factores de coagulación, con objeto de prevenir los síntomas de la coagulación intravascular diseminada.

• Controlar la diuresis, y si es necesario colocar sonda urinaria.

• Controlar la temperatura, con medidas físicas o medicamentos apropiados.

En definitiva, además de tratar la infección que ha desencadenado el cuadro clínico, el médico deberá ir tratando cada uno de los síntomas que acompañen y van ocurriendo en cada momento.

Medidas preventivas

El diagnóstico precoz de sepsis, así como la instauración temprana de un tratamiento antibiótico, ha demostrado disminuir la aparición de shock y la mortalidad asociada a sepsis. Aunque, desgraciadamente son muchos los casos que no pueden prevenirse y evitarse a pesar de tratar precozmente.

Otra medida útil para prevenir el Shock séptico es dar dosis profilácticas de antibióticos a aquellas personas que vayan a ser sometidas a procedimiento invasivos y tengan mayor riesgo de desarrollar sepsis, como son: las que padecen una enfermedad de las válvulas cardíacas o aquellas con deficiencias en su sistema inmunitario.

Última actualización: del 2007

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.