Estenosis de la arteria renal

¿Qué es?

La estenosis de la Arteria Renal es una patología que consiste en la obstrucción del flujo de sangre en dicha arteria, la cual se encarga de irrigar al riñón para depurar las impurezas del plasma sanguíneo.

La estenosis de la arteria renal y de sus principales ramas es la causa de hasta un 3-5% de los casos de hipertensión arterial.

La enfermedad vascular renal es considerada una de las principales causas de enfermedad terminal de origen renal. Está íntimamente relacionado con la presencia de aterosclerosis, y a menudo se asocia a enfermedad aterosclerótica a otros niveles, como el corazón o el cerebro. Es especialmente frecuente en ancianos, y su incidencia en este grupo de edad puede llegar a ser de hasta el 40% si presentan enfermedad aterosclerótica en otras localizaciones. Al mismo tiempo esta patología es más frecuente en hombres.

Cómo se produce

El mecanismo por el cual la obstrucción del flujo sanguíneo renal es capaz de producir hipertensión arterial y daño renal, radica en que la falta de perfusión sanguínea renal ocasiona un aumento de una sustancia denominada renina. Ésta estimula la producción de otras dos hormonas denominadas Angiotensina y Aldosterona. Estas sustancias van a producir una retención de líquidos y sodio, los cuales producen un aumento del volumen sanguíneo y consecuentemente de la tensión arterial. En realidad el riñón, al no detectar suficiente sangre porque su llegada se ve obstruida por la estenosis de la arteria renal, interpreta esta situación como si no hubiera suficiente volumen de sangre en el árbol vascular. Como consecuencia, libera la renina para poner en marcha un mecanismo de aumento de volumen sanguíneo. Sin embargo esta interpretación es incorrecta ya que el volumen sanguíneo realmente no está mermado, sino que no consigue llegar correctamente al riñón, ya que su acceso se ve interrumpido por la estenosis renal. Al mismo tiempo esta reacción va a ocasionar alteraciones microvasculares en el riñón, con lo que termina por desarrollarse una disfunción renal a largo plazo.

Como se ha indicado anteriormente, la causa más frecuente de estenosis de la arteria renal es la aterosclerosis, con una edad media en torno a los 50-60 años y habitualmente en pacientes con aterosclerosis en otros niveles. Los factores de riesgo para desarrollar enfermedad aterosclerótica son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, los trastornos lipídicos como la hipercolesterolemia, y el tabaco. En mujeres la estenosis puede deberse a una anomalía de la pared de la arteria real denominado como displasia fibromuscular. Suele afectar a mujeres jóvenes, aunque puede afectar a otras edades, e incluso a hombres. A menudo están afectadas otras arterias además de la renal. Suele afectar con más frecuencia a la raza blanca, y en ocasiones se relaciona con otras enfermedades como la neurofibromatosis de von Recklinghausen.

Sintomatología

La principal manifestación clínica de la estenosis de la arteria renal es la HIPERTENSIÓN. (HTA) En ocasiones además puede haber alteraciones por insuficiencia renal crónica.

Los síntomas derivados de la hipertensión, dependen de la repercusión sobre los distintos órganos. Sobre el corazón puede originar insuficiencia cardiaca, arritmias o cardiopatía isquémica. Las lesiones sobre la retina afectan a los vasos retinianos de un forma aguda y potencialmente reversible, o crónica e irreversible. Sobre el sistema nervioso central puede producir síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, inestabilidad, vértigos, alteraciones visuales o pérdidas de conciencia (síncopes). Otras consecuencias neurológicas más graves pueden ser los accidentes cerebrovasculares y la encefalopatía hipertensiva, que consiste en deterioro del nivel de conciencia, convulsiones, edema de papila e hipertensión intracraneal coincidiendo con elevación grave de la presión arterial.

A nivel renal, la hipertensión puede producir arterioesclerosis en las arteriolas que pueden originar alteraciones funcionales como insuficiencia renal, excreción de proteínas en la orina (proteinuria) o emisión de sangre en la orina (hematuria).

En la exploración física debe hacerse hincapié en la auscultación abdominal en busca de algún soplo.

Diagnóstico

Se debe sospechar una estenosis de la arteria renal cuando se detecta una hipertensión en una persona que previamente tenía la tensión arterial normal y de más de 50 años o más joven (menos de 30 años). También debe sospecharse especialmente en pacientes en los que coincidan fenómenos ateroscleróticos a otros niveles o presenten los factores de riesgo asociado, especialmente si se asocia con insuficiencia renal.

Una vez sospechada la estenosis renal, aunque la prueba más fiable es la arteriografía, la primera evaluación diagnóstica incluye la utilización de la ecografía renal, especialmente con doppler. Esta prueba presenta un riesgo mucho menor a la arteriografía, siendo absolutamente inocuo, y aportando mucha información. La ecografía suele poner en evidencia la disminución de tamaño en el riñón afectado y un aumento compensador del otro riñón, que en el caso de no existir deberá hacernos sospechar una estenosis de las dos arterias renales o una enfermedad renal intrínseca concomitante. Además mediante el empleo del doppler puede ponerse de manifiesto alteraciones del flujo sanguíneo.

Otra prueba que puede realizarse es la de la medición de la actividad dela renina plasmática de forma basal y tras la administración de captoprilo. Sin embargo esta prueba no se debe realizar en caso de estenosis de ambas arterias renales. La realización de un renogramacon el uso de tecnecio radioactivo puede complementar esta prueba.

La Tomografía Computerizada (TC o escáner) puede ayudar en el diagnóstico al indicarnos alteraciones anatómicas de los riñones y para descartar otros procesos. La Urografía intravenosa puede poner de manifiesto la obstrucción al flujo, aunque es más laboriosa e implica el uso de contraste yodado.

Sin embargo la técnica diagnóstica más definitiva lo supone la arteriografía bilateral con determinaciones repetidas de la renina. Sin embargo al resultar una prueba más agresiva, se suele reservar a casos concretos. Actualmente la Angiografía por Resonancia magnética ha sustituido a muchas de las técnicas expuestas, ya que su capacidad diagnóstica ha resultado ser muy efectiva y supone menor riesgo.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento va a implicar el control de la tensión arterial y la protección o elentecimiento de los daños en el riñón.

El tratamiento médico va a dedicarse principalmente al manejo de la hipertensión arterial, que en estos pacientes será de difícil control, y habitualmente debe complementarse con tratamientos quirúrgicos o percutáneos. Los fármacos más utilizados suelen ser los de la familia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (losartán, valsartán), sin embargo estos fármacos están absolutamente contraindicados si la estenosis es en ambas arterias renales o en una sola si sólo existe un riñón. Otros fármacos usados para la hipertensión son los antagonistas de los canales del calcio (verapamilo, diltiazem, amlodipino, nifedipino), los betabloqueantes (propranolol, atenolol), los antagonistas alfaadrenérgicos (doxazosina), u otros vasodilatadores como los nitratos.

El principal tratamiento curativo lo supone la cirugía. En ella se puede realizar un by-pass de la zona obstruida con resultados muy buenos. Es el tratamiento más definitivo, sin embargo su riesgo es mayor y en pacientes mayores o con otras enfermedades el riesgo puede ser aún mayor.

Otro tratamiento incluye las técnicas de revascularización percutánea. Entre ellas destaca la angioplastia intraluminal percutánea. En esta se introduce un pequeño cable con un globo que al llegar a la zona estenosada se hincha dilatando la obstrucción. Tiene la ventaja de ser a priori bastante efectivo e implica un menor riesgo si lo comparamos con la cirugía. Sin embargo a lo largo de los años la placa obstructiva puede volver a crecer y volver a obstruir la arteria. Esto ocurre en aproximadamente un 35% en los casos de aterosclerosis.

Medidas preventivas

Las medidas preventivas incluyen un chequeo esporádico de la tensión arterial y comenzar un estudio diagnóstico en caso de detectarse hipertensión arterial con características poco habituales. Esto incluye casos en personas jóvenes o muy mayores, o bien en pacientes con factores de riesgo para presentar enfermedad aterosclerótica.

Última actualización: del 2006

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