Litiasis renal y Cólico nefrítico

¿Qué es?

El cólico nefrítico hace referencia a la sintomatología de carácter doloroso que es ocasionado en las vías urinarias a causa de la presencia de un cálculo o piedra en el tracto urinario. La formación de cálculos urológicos se conoce como Litiasis de vías urinarias o Urolitiasis.

La Urolitiasis supone una afección muy frecuente cuya incidencia es muy variable en función del área geográfica. En Europa occidental se estima una incidencia de 0,5% y una prevalencia del 5%. En España la incidencia de litiasis alcanza el 4,2% de la población y en general afecta más a varones que a mujeres aunque los cálculos de origen infectivo son más frecuentes en mujeres. Suele acontecer entre los 20-40 años de edad y en mujeres también hay un pico de incidencia entre los 40 y 60 años debido al aumento de calcio en la orina por la pérdida cálcica de los huesos en la menopausia. La litiasis urológica en mujeres suele localizarse con más frecuencia en el riñón y en el varón en el uréter.

La litiasis renal se caracteriza por la alta predisposición a recidivar con una media de un nuevo cálculo cada 2-3 años y un 40-50% de recidiva en menos de 4 años. Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes con cálculos renales tiene un familiar de primer orden también afectado.

Los cálculos renales se componen de materiales que normalmente se eliminan por la orina y que por diversas causas pueden formar cristales de gran tamaño que dan lugar a verdaderas piedras que pueden erosionar la pared de las vías urinarias, producir inflamación y espasmos que se traducen en un dolor característico que forma lo que denominamos como el Cólico nefrítico o renal, además pueden ocasionar una obstrucción a la eliminación de orina que termine por alterar la función renal.

Cómo se produce

La formación de los cálculos en las vías urinarias va a surgir a partir de sustancias liberadas en la orina de forma habitual y mediante una serie de factores se va a favorecer la formación de un núcleo de cristal que a su vez va a ir incorporando nuevos cristales y por lo tanto creciendo. Un factor muy importante va a ser el equilibrio que existe entre el agua en la que están disueltas estas sustancias y la cantidad de éstas que se eliminan en la orina. Cuando la cantidad de sustancias que generan litiasis supera a la capacidad de dilución del agua de la orina se desarrolla una sobresaturación que favorece la formación de un núcleo de cristal. No obstante este factor solo no puede explicar todos los casos de litiasis, por ello van a influir otros factores como el pH de la orina y la mayor o menor presencia de sustancias que inhiben la formación de cálculos. Así pues cuando todos estos factores favorecen la formación del cálculo se comenzará a desarrollar una litiasis en las vías urinarias.

La mayoría de los cálculos estarán formados por cristales creados a base de sales de calcio (65-70%) principalmente oxalato cálcico y menos frecuentemente fosfato cálcico (brushita e hidroxiapatita). Otros cálculos se forman de Ácido Úrico (5-10%), estruvita de origen infeccioso (20%) y de Cistina (1%) mucho menos frecuente.

En ocasiones se asocian a enfermedades que cursan con aumento de la eliminación de calcio en la orina como el Síndrome de Burnett, Sarcoidosis, Hiperparatiroidismo, tumores, Enfermedad de Paget, Síndrome de Cushing, Acidosis tubular, inmovilización prolongada y aporte excesivo de calcio en la dieta. Otras veces se asocia a un aumento de ácido úrico en la orina por una dieta con exceso de proteínas, o tratamientos con quimioterapia. También puede aparecer litiasis asociadas a alteraciones intestinales que causan malabsorción de grasas como en alteraciones del páncreas e hígado, o cirugías intestinales como en el tratamiento de la obesidad mórbida. La litiasis por estruvita se asocia claramente a procesos infecciosos de la vía urinaria por gérmenes como el Proteus y a veces la pseudomona, Klebsiella, Serratia o Enterobacter. La presencia de catéteres urinarios o sondaje vesical también favorece este tipo de litiasis. La litiasis por Cistina es menos frecuente y se asocia a una enfermedad hereditaria en la que se elimina el aminoácido Cistina en gran cantidad en la orina.

Sintomatología

La sintomatología clásica forma parte de lo que se denomina como cólico nefrítico (renal) o crisis renoureteral que consiste en un dolor agudo, muy intenso, en la región lumbar alta que aparece de forma progresiva y se irradia hacia el abdomen en su región lateral e inferior y hacia los genitales. Suele cursar con gran afectación general y no cede con el reposo, lo que obliga al paciente a cambiar continuamente de postura intentando deshacerse del dolor. Puede cursar en otras ocasiones con dolores más bajos, como en el lateral del abdomen o la región inferior, dependiendo de la localización del cálculo a lo largo de las vías urinarias. Suele afectar a un solo lado. La aparición de sangre en la orina puede objetivarse, aunque lo más frecuente es que se manifieste de forma microscópica.

El cuadro puede acompañarse de síntomas generales como náuseas, malestar general, sudoración e incluso vómitos. Cuando el cálculo alcanza la vejiga pueden aparecer síntomas similares a la cistitis con molestias tipo escozor a la emisión de orina (disuria), necesidad de orinar múltiples veces eliminando poca cantidad de orina (polaquiuria) y dejando una sensación al terminar de orinar de necesitar seguir orinando a pesar de haber acabado de orinar (tenesmo vesical).

En los cálculos por estruvita que ocasionan una litiasis de forma arbolada como los corales denominada litiasis coraliforme pueden no manifestarse como un cólico renal, sino como infecciones de las vías urinarias de forma repetida, emisión de sangre en la orina e incluso deterioro de la función renal.

Diagnóstico

La exploración física es fundamental. En general se debe realizar la prueba de puño-percusión renal que consiste en dar unos pequeños golpes en las fosas lumbares desencadenándose gran dolor en el lado afecto. En la palpación abdominal puede objetivarse dolor a la presión en uno de los lados del abdomen y a veces en la región inferior. Es rara la existencia de fiebre y en caso de aparecer debe ponernos en aviso de una posible infección de las vías urinarias.

El análisis de sangre suele ser normal, ocasionalmente se puede presentar un aumento transitorio de los glóbulos blancos que si se mantienen o aumentan pueden indicarnos la posibilidad de una infección. En el estudio del calcio en sangre o el ácido úrico pueden mostrarse aumentados aunque esto no es condición para el desarrollo de una litiasis.

El análisis de orina puede mostrar glóbulos rojos procedentes de la sangre en la orina de una forma microscópica, o, en ocasiones, a simple vista. A veces pueden aparecer glóbulos blancos en la orina que si es muy intensa pueden indicar infección urinaria. El análisis debe completarse con el estudio microscópico de cristales en la orina que nos podrá dar información del tipo de cristal y la composición del cálculo. Cada cristal da una forma característica en el microscopio con luz polarizada.

Como estudio de imagen se puede comenzar con una radiografía de abdomen ya que como la mayoría de los cálculos son de calcio, pueden ser visibles en la radiografía. La ecografía abdomino-renal es mucho más efectiva ya que permite visualizar también los cálculos no visibles en la radiografía, sin embargo en el uréter solo visualiza bien en su tramo cerca del riñón o la vejiga y no la porción intermedia. Sin embargo, sí nos permite visualizar posibles dilataciones de las vías debidas a obstrucción al paso de orina. La urografía intravenosa puede ser otra prueba a realizar que nos permita ver la funcionalidad del riñón y visualizar el calibre de las vías y la presencia de cálculos de todos los tipos. El TC helicoidal abdominal (escáner) puede aportar información aunque su uso está poco extendido dado su coste elevado.

Tratamiento

En general lo más importante en caso de cólico nefrítico, es mantener una buena hidratación bebiendo abundante agua de forma que con ello se evite la sobresaturación en la orina.

El manejo del episodio de crisis renoureteral agudo (cólico nefrítico) va a basarse fundamentalmente en el manejo del dolor. Para ello se deberán contar con analgésicos potentes que eviten el dolor como metamizol y paracetamol. Por otro lado hay que disminuir la inflamación producida por la erosión del cálculo, por lo que se deberán administrar antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno, entre otros. En general se pueden administrar por vía oral si el cuadro está controlado, mientras que en casos de dolor agudo importante se recomienda administrar bien por inyección intravenosa como intramuscular.

Puede ser útil tratar los episodios de espasmo de las vías urinarias que favorecen el dolor mediante espasmolíticos como la escopolamina. El tratamiento debe mantenerse unos días hasta la mejoría estabilizada del proceso y generalmente de forma ambulatoria. Sin embargo existen algunas situaciones en las que puede ser necesario hospitalizar al paciente y en ocasiones comenzar una intervención mediante derivación de la orina. Estas situaciones incluyen casos de obstrucción severa con un cálculo mayor de 1cm generalmente que se acompaña de fiebre elevada, dolor incontrolable, o en aquellos con un solo riñón. Algunas de las técnicas de derivación de la orina incluyen la colocación de un catéter llamado doble J que se coloca cuando la obstrucción se sitúa en el uréter y consiste en una especie de tubo que se introduce dentro del uréter y comunica un lado de la obstrucción con el otro. Otras veces se coloca un drenaje que va desde el riñón por un tubo a través de la piel hasta una bolsa (Nefrostomía).

El tratamiento de la litiasis ya formada que no se expulsa, en pacientes con episodios renoureterales repetidos y pasado el episodio agudo, presenta diversas fórmulas terapéuticas dependiendo de las características del enfermo y de la litiasis. Entre los tratamientos se incluye la Litotricia Extracorpórea por ondas de choque (LEOC) donde mediante ondas que rompen el cálculo se eliminan sus restos por la orina y no debe realizarse en embarazadas, infecciones urinarias y una obstrucción muy abajo o trastornos de la coagulación, este tratamiento no implica la realización de maniobras agresivas. Otros tratamientos incluyen la extracción directa del cálculo mediante el uso de un endoscopio a través de las vías urinarias (Endourología) o bien la cirugía clásica en casos en los que los otros tratamientos no funcionen o en determinados casos para reducir la masa de cálculo como por ejemplo en los cálculos coraliformes.

Medidas preventivas

Se debe realizar una abundante hidratación bebiendo agua. Se deben evitar las comidas copiosas muy ricas en proteínas y grasas. En casos de aumento de la excreción de calcio en la orina además de la hidratación se puede comenzar con tratamiento con diuréticos del tipo Tiazidas que disminuyen el calcio en la orina y citrato potásico que aumenta las sustancias que evitan la formación de cálculos. En casos de aumento de oxalatos en la orina puede ayudar la ingesta de Colestiramina y evitar comidas con grasa y el exceso de vitamina C. En el caso de aumento del ácido úrico en la orina se debe aumentar el pH de la orina con fármacos como el citrato potásico, bicarbonato o acetazolamida. Si además existe aumento de ácido úrico en la sangre se puede administrar alopurinol. Se deben evitar las infecciones urinarias para evitar las litiasis por estruvita, en estos casos a veces se usan sustancias como el ácido propiónico y el acetohidroxámico.

Última actualización: del 2007

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.