Psoriasis

¿Qué es?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que recidiva con frecuencia, y es de etiología desconocida. Se caracteriza por episodios (brotes) recurrentes y frecuentes, de erupción en la piel de placas eritemato-descamativas con bordes bien definidos, es decir, zonas de la piel enrojecidas, con picor y escamas gruesas, secas y plateadas, de predominio sobre codos, rodillas, tronco, manos/uñas y cuero cabelludo. No obstante, esta enfermedad presenta una importante variabilidad clínica, y puede manifestarse como otras formas como se comentará más tarde.

La psoriasis afecta al 1-2% de la población, pudiendo aparecer de forma brusca o gradualmente, a cualquier edad, con un máximo de incidencia entre los 20-30 años.

Aunque es una afección crónica, de por vida, se puede controlar mediante tratamiento, y desaparecer durante períodos extensos para luego reaparecer posteriormente en periodos variables. Normalmente, no afecta la salud general de manera adversa, a menos que existan formas severas.

Cómo se produce

La causa exacta de esta enfermedad es desconocida, aunque se piensa un origen multifactorial. Parece tener un componente hereditario, pues un tercio de los pacientes tienen antecedentes de psoriasis en la familia. Esta predisposición genética se supone esta relacionado con una respuesta inflamatoria, en la cual el sistema inmunitario accidentalmente ataca las células del propio cuerpo.

Normalmente, las células nuevas de la piel toman cerca de un mes para desplazarse desde las capas inferiores hasta la superficie. En la psoriasis, este proceso tarda sólo unos pocos días, ocasionando una acumulación de células cutáneas muertas y la formación de escamas gruesas. Al multiplicarse las células a gran velocidad, la piel se descama cada tres o cuatro días.

Entre los factores desencadenantes o agravantes de las lesiones psoriásicas, encontramos los siguientes factores:

• Los traumatismos o por irritación (heridas, quemaduras, erupciones, picaduras de insecto).

• También puede ser desencadenadas por la interrupción de corticoides, por el estrés o por cambios endocrino-metabólicos en el organismo (como el embarazo o el puerperio).

• Las infecciones por estreptococos pueden provocar la aparición súbita de lesiones de psoriasis, numerosas y pequeñas, en un patrón que se asemeja a las gotas de lluvia.

• Algunos medicamentos (betabloqueadores, indometacina y litio), el excesivo consumo de alcohol, la fricción, las condiciones de resequedad o la poca luz solar como ocurre en el invierno, también pueden ser los causantes de una reagudización de la psoriasis o hacerla más difícil de tratar.

Sintomatología

Las lesiones psoriásicas se pueden presentar con más frecuencia en el tronco, los codos, las rodillas, el cuero cabelludo, y con menos frecuencia en los pliegues, aunque en general pueden afectar a cualquier parte de la piel.

Existen diversas formas clínicas, según el tipo de lesión y la localización:

• Psoriasis vulgar o en placas eritemato-escamativas, que es el tipo más frecuentes y se caracteriza por tener la placa un color rosa-rojo, estar seca y cubierta de escamas gruesas blanco-plateadas, con bordes bien delimitados. Alrededor de la placa suele existir un anillo de piel más pálido que la piel normal denominado halo de Woronoff. Se localizan con mayor frecuencia en los codos, las rodillas, glúteos, cuero cabelludo y el tronco.

• Psoriasis en gotas: cursa con uno o varios brotes de pequeñas lesiones en el tronco y raíz de miembros, y normalmente ocurre en jóvenes tras una infección estreptocócica. Aparecen numerosas gotas pequeñas de piel enrojecida y elevada, y suelen estar precedidas por dolor de garganta.

• Psoriasis invertido: con afectación fundamentalmente de los pliegues, flexuras del cuerpo, encontrándose placas eritematosas sin descamación.

• Psoriasis eritrodérmica: con aparición de eritema en toda la superficie corporal, y menor componente descamativo. Es una forma grave, que cursa con aumento de la temperatura, pérdida de proteínas e hierro, infección severa, etc.

• Psoriasis pustuloso: consiste en brotes de pústulas, localizadas o generalizadas, con afectación también del estado general (aumento de temperatura, malestar general, afectación de uñas y articulaciones, etc.) en los casos de lesiones generalizadas. En las formas localizadas se afecta principalmente las manos, en zonas palmo-plantares.

• Artropatía psoriásica. Además de las placas, el paciente puede presentar dolor articular que corresponde a un tipo especial de psoriasis, artropatía psoriásica. Tiene varias presentaciones clínicas, según se afecte unas articulaciones u otras. El cuadro oligoarticular es el más frecuente, especialmente con afectación de las articulaciones de las manos, sobre todo interfalángicas dístales, pero puede existir cualquier patrón.

  Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son anomalías en las uñas y lesiones genitales en los hombres. Estos cambios en las uñas abarcan manchas de color amarillo-marrón debajo de la uña, depresiones puntiformes sobre la superficie de la uña, y separación de la uña desde la base al borde más alejado con engrosamiento. 

  Por otra parte, las lesiones pueden llegar a ser muy severas en personas inmudeprimidas (como, por ejemplo, aquellas con SIDA o con tratamiento de quimioterapia para el cáncer), o aquellas que presentan otros trastornos autoinmunitarios (como la artritis reumatoide).

  Por último, algunas de las complicaciones secundarias que pueden aparecer en los pacientes con psoriasis son: infecciones secundarias, que pueden diseminarse y hacerse sistémicas, envejecimiento precoz de la piel, cáncer de piel, etc.

Diagnóstico

Ante todo paciente que presente lesiones cutáneas sugerentes de psoriasis, hay que realizar una adecuada anamnesis. Se preguntará sobre hábitos de tomar el sol, antecedentes familiares, infecciones recientes, consumo de fármacos, etc. Con el fin de buscar alguna causa de dichas lesiones.

Posteriormente se realizará una completa exploración física, con la inspección de todas las regiones de la piel, uñas y articulaciones.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede ayudarse del raspado metódico de Broc. Raspando paulatinamente con una cucharilla veremos tres signos característicos:

1. Signo de la vela de cera: al raspar se desprenden muchas escamas.

2. Membrana de Duncan-Dulclkley: seguimos raspando y se desprende una película transparente de la epidermis.

3. Roció hemorrágico de Auspitz: seguimos raspando y aparece una dermis con sangrado puntiforme. Este tercer signo no lo encontraremos en la psoriasis invertida ni en la pustulosa.

En las pruebas de laboratorio podemos encontrar datos analíticos como: aumento de ácido úrico, anemia leve, aumento de la velocidad de sedimentación glomerular, etc., aunque por lo general no suelen existir alteraciones.

Finalmente puede requerirse realizar una biopsia de la piel para analizar anatomopatológicamente, y así descartar otros trastornos. También puede ser necesario solicitar una radiografía en los casos de dolor articular persistente, sugerente de artropatía psoriásica.

Tratamiento

El tratamiento se centra en el control de los síntomas y la prevención de las infecciones secundarias de la piel. No existe ningún tratamiento que permita la curación de la psoriasis, pero no obstante se usará una u otra medida terapéutica en función del grado y severidad del trastorno.

La psoriasis que cubre toda o la mayor parte del cuerpo es una situación de emergencia que requiere hospitalización. El cuerpo pierde grandes cantidades de líquido y es susceptible a infecciones secundarias severas que se pueden volver sistémicas, comprometer órganos internos e incluso progresar hacia un shock séptico y la muerte. En este caso se utilizan analgésicos, sedantes, líquidos intravenosos, antibióticos, etc. según sea cada uno de los síntomas que vayan presentándose.

No obstante, la mayoría de los casos que se encuentran en la práctica clínica son leves, sin requerir hospitalización, o constituir una emergencia. En estos casos se utilizan medicamentos tópicos (aplicados en la piel) que pueden ser:

• Cremas o ungüentos con corticosteroides, que es lo más usado.

• Cremas y ungüentos que contengan sustancias relacionadas con la vitamina D (calcipotriol) o retinoides tópicos (tazaroteno), que posee una eficacia similar a las cremas anteriores, y que se emplean sobre todo en la forma en placas de la psoriasis.

• Champús contra la caspa.

• Emolientes y queratolíticos, cremas usadas para remover la descamación (generalmente ácido salicílico o ácido láctico).

• Champús o ungüentos que contengan alquitrán de hulla o antralina.

• Antibióticos tópicos, donde se sospeche una infección por estreptococos

En algunos casos, se pueden administrar medicamentos orales, como los retinoides (etretinato o el acitretin), o las drogas que inhiben la inflamación (inmunosupresores como metotrexato o ciclosporina). Estos medicamentos generalmente se prescriben en los casos más graves, cuando resulta afectada una gran cantidad de la superficie corporal o cuando el tratamiento tópico no ha sido eficaz. Dichos medicamentos también se prescriben cuando la psoriasis está acompañada de artritis.

Otros tratamientos pueden abarcar exposiciones cortas y controladas a la luz ultravioleta (fototerapia). En algunos casos, se sensibiliza primero la piel para la luz ultravioleta, aplicando un ungüento a base de alquitrán de hulla o administrando psoralenos orales (un medicamento especial con material vegetal incluido).

Para los pacientes que sufren una forma severa de la enfermedad, pueden estar indicados medicamentos denominados biológicos, los cuales son proteínas que se tienen que inyectar en lugar de tomarse por vía oral. Estos medicamentos se dirigen a la causa de la psoriasis, interfiriendo con la respuesta inflamatoria del cuerpo. Algunos de ellos son: Alefacept (Amevive), efalizumab (Raptiva), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), etc., que son medicamentos muy costosos y pueden causar efectos secundarios, por lo que no se usan como terapia de primera línea, sino que se suelen utilizar cuando otros tratamientos no han funcionado.

Usualmente están contraindicados los corticoides orales por poder ocasionar efecto rebote al suspenderlos y/o desencadenar un brote pustuloso, aunque a veces en los casos severos y con riesgo vital se emplean.

Por último, se debe conservar una buena higiene de la piel para prevenir infecciones secundarias, por lo que se recomienda bañarse o ducharse diariamente. Igualmente, se debe evitar frotarse en forma áspera, ya que podría irritar la piel y causar nuevos brotes de la enfermedad. Además los baños de harina de avena pueden actuar como calmante y ayudar a desprender las escamas.

Medidas preventivas

No se conoce ninguna forma de prevención de la psoriasis, aunque la piel bien hidratada puede ser menos propensa a padecerla. Se recomienda evitar todos aquellos factores explicados anteriormente como agravantes. El paciente debe mantener una buena salud en general para reducir el riesgo de episodios de reagudización, y mantener un plan adecuado de reposo y ejercicio, consumir una dieta equilibrada, evitar el estrés y tratar con prontitud la faringitis estreptocócica u otras infecciones.

Última actualización: del 2007

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Eric J.García Lamberechts. Médico Residente Medicina Interna. H.C.San Carlos.Madrid
Ana Isabel Hormigo Sánchez. Médica Residente de Geriatría. H.C.San Carlos.Madrid.
@ y @ Contenidos y Consultoría S.L.