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El tratamiento del paciente anciano con dolor es complejo. En primer lugar la mayoría de estos pacientes están tomando varios medicamentos, lo que incrementa el número de interacciones farmacológicas. Existe un mayor riesgo de incumplimiento del tratamiento. Los fármacos usados para el control del dolor ocasionan efectos secundarios que predisponen a las caídas y fracturas. Asimismo los medicamentos en el anciano tienen una distinta absorción y efecto que en los jóvenes.

Decálogo de prescripción de medicamentos en el anciano

• Tratar con el menor número de fármacos posibles.
• Comenzar poco a poco.
• Avanzar despacio.
• Iniciar el tratamiento con un claro objetivo final.
• Prever y organizar el seguimiento.
• Eliminar los fármacos no necesarios estrictamente.
• Delimitar la prescripción en el tiempo.
• Reevaluar la eficacia y problemas del fármaco en cada visita.

Se emplean los analgésicos de acuerdo con la intensidad del dolor.

En primer lugar se utilizan los fármacos llamados antiinflamatorios no esteroideos:

• Paracetamol: Los valores de este fármaco que se alcanzan en el anciano son más elevados que en el joven con una misma dosis. La dosis recomendada en el adulto es de 4gramos al día. Es hepatotóxico.
• Salicilatos:La actividad del ácido acetilsalicílico es similar en ancianos y en jóvenes.
• Derivados del ácido propiónico: En este grupo se incluyen el ibuprofeno y el naproxeno. Aparece una disminución de la eliminación con la edad. Presentan una buena tolerancia gástrica.
• Derivados ariacéticos: El diclofenaco presenta patrones de acción similares en ancianos y jóvenes. Se recomienda el tratamiento escalonado en pacientes mayores de 75 años.
• Derivados enólicos: El piroxicam es muy gastrotóxico y tiene una vida media larga que permite su administración una única vez al día.
• Derivados indolacéticos: La indometacina sé metaboliza fundamentalmente en el hígado. Se ha observado una disminución en la eliminación en pacientes ancianos.
• Inhibidores COX-2: La COX-1 y 2 son dos enzimas que participan en la respuesta de inflamación existente cuando aparece dolor. Su inhibición supondrá una disminución del dolor.

Efectos adversos de estos medicamentos: aumentan el riesgo de úlcera péptica por lo que en pacientes con riesgo es recomendable usarlos asociados a protección gástrica.

Hay que monitorizar la función renal que en ocasiones se ve deteriorada al usar estos fármacos. Producen igualmente riesgo de convulsiones.

Este grupo farmacológico contribuye a descontrolar la hipertensión arterial.

Por su acción sobre la tensión arterial y la función renal los antiinflamatorios son en ocasiones desencadenantes de la insuficiencia cardiaca.

En segundo lugar se utilizan los opiáceos menores:

Se usan como segundo escalón terapéutico cuando los antiinflamatorios ya no controlan el dolor. El más empleado es el tramadol en dosis de 50mg cada 8 horas. Existe riesgo pequeño de depresión respiratoria. No ocasiona daño renal ni úlcera gastro-duodenal. La codeína pertenece a este grupo pero se desaconseja su uso en ancianos aunque siempre hay que individualizar cada caso.

En tercer lugar se emplean los opiáceos mayores:

• Morfina: Su administración debe iniciarse vía oral, e ir subiendo paulatinamente la dosis hasta alcanzar la de mantenimiento.
• Fentanilo transdérmico: Los efectos secundarios son más frecuentes en el anciano.
• Metadona: Existe mayor riesgo de acumulación.

Los efectos secundarios más frecuentes presentes ante el uso de opiáceos son el estreñimiento, la tolerancia (cada vez es necesario administrar mayor dosis para alcanzar el mismo resultado), ideas delirantes y alucinaciones, y depresión respiratoria.

Tratamiento no farmacológico

Cualquier ejercicio que ayude al anciano a mantener su fuerza muscular y resistencia van a contribuir a la existencia de un menos dolor, disminuyendo la necesidad de analgésicos y mejorando la calidad de vida del individuo.

Los tratamientos no farmacológicos del dolor cobran en el anciano una especial importancia. Estas técnicas al igual que los fármacos deben prescribirse de forma individualizada y teniendo en cuenta que en algunos casos pueden ser perjudiciales. Desde hace siglos se han usado estas técnicas para el alivio del dolor pero no está demostrada científicamente su eficacia.

La movilidad es necesaria para la correcta nutrición del cartílago y por lo tanto contribuirá a disminuir la osteoartrosis y la debilidad, atrofia muscular derivados de esta enfermedad.

• Ejercicios isométricos: Provocar la contracción muscular sin que exista movimiento articular. Son muy bien tolerados, no necesitan instrumental para su realización y han demostrado mejorar la fuerza muscular. Tienen mucha utilidad en las fases agudas del dolor , cuando se precisa reposo articular, para evitar la atrofia.
• Ejercicios dinámicos: Contracciones musculares que provocan el movimiento articular.
• Ejercicios de estiramientos: Están muy indicados en los dolores miofasciales.
• Ejercicios en carga: Son usados en la osteoporosis.
• Ejercicios aeróbicos: Como caminar o correr, bicicleta, o natación. Incrementan la resistencia cardiovascular.

Otras formas de tratamiento no farmacológico:

Existen múltiples técnicas coadyuvantes que colaboran en el control del dolor. La termoterapia (compaginar exposiciones al calor y al frío), electroterapia (manejo de la corriente eléctrica para provocar calor profundo que tiene propiedades analgésicas), hidroterapia (aplicación del agua aprovechando sus efectos mecánicos y térmicos), higiene postural (que el individuo aprenda a realizar lo más correctamente los movimientos que debe efectuar en su vida diaria para prevenir posiciones o movimientos viciosos que aumentarían el dolor), masajes, tracciones, magnetoterapia o láser.

Por último es importante en el manejo del dolor como ya hemos referido anteriormente una valoración psicológica a través de la que nos hagamos una idea del sufrimiento mental que sobre el enfermo provoca el dolor y el alivio de la misma, ya sea farmacologicamente o con psicoterapia.